2 右上肢动作受限，慢性中风还是颈神经根病还是？
临床思维误区之一： Bandwagon effect (从众效应)：其他几个医生诊断这个病人是什么病，我也跟着诊断是什么病。
临床思维误区之二： Premature closure (关门太早)：还没有收集分析足够的证据，就作出诊断，然后就停止追索。这是漏诊的常见原因。
病人 1： 男，近80 岁。 过去史高血压，此外没有什么病。因为右肩关节病和右腕管综合症，作了肩关节和腕管手术。术后在医院住了3天。回家后3-4个小时，又来到医院。 根据入院志，病人因为虚弱，回到医院。入院诊断是全身虚弱。计划是把病人送到康复中心（Rehab)。
这是骨科收的病人，常规找内科会诊。 这种病人没什么需要会诊的。高血压，继续服家里的药就行。即使血压在医院里升高，根据JAMA Internal Medicine 的2/3篇文章，没有必要干涉。在医院调整药物控制血压，有弊无利。
读完入院志，我的问题是：为什么这个病人回家几个小时就虚弱了？ 原因是什么？装病，不想一个人呆在家里，想到康复中心或者疗养院？
查房， 再问病人：
“什么让你来到医院？”
“我没法站起来。”
“你是作的手臂和肩膀的手术，和你的腿脚有什么关系？”
“我走路都用拐棍。” 病人有点恼怒。
我想： 原因就在这里了。“手术前你用左手还是右手拄拐棍？”
“右手。”
“为什么不用左手。”
“不方便，不好用。”
病人太太说：他回家后就坐在沙发上，拄着拐棍也站不起来。给他们的儿子打电话。他们的儿子马上来把他送到急诊室。
我说： “你的问题是，你习惯用右手拄拐棍。不习惯用左手。因此无法站起来。去康复中心是应该的。 但是你应该很快恢复。”
几分钟就问清楚的原因，骨科没问，内科医生也没问。一句话，全身虚弱，送到康复中心就完了。
当天下午，病人被骨科送到康复中心。不管知不知道原因，治疗都一样，理疗。别自找麻烦问什么病因了。
病例2： 男，60 多岁。过去史：嗜酒，吸毒，高血压，左侧大脑中风。一天，感到右侧肢体软弱，来到医院。作了一大堆检查。包括脑袋CT，脑袋和颈部CT血管造影， 脑袋MRI。没有发现急性病变。收入院，诊断是右侧肢体软弱，因为以前的中风。
我接手的时候，病人已经住院4-5天。没有什么需要治疗的。因为病人肢体虚弱，无法照料自己，准备把他送到疗养院（Skilled Nursing Home SNF）去。正在等保险公司批准。
接手后把上面的资料看了一下。我想：如果是老的中风，病人应该是右侧肢体一直虚弱，而不是新的虚弱或者虚弱加重。也许是其它原因。查了一下入院时的化验图像。病人入院时毒品甲基苯丙胺阳性。这是一个中枢神经激动剂，刺激儿茶酚胺释放。大概不会引起单侧肢体软弱。病人还作了颈椎和胸椎MRI。报告说颈5-7神经孔（Neural foramen）狭窄。 这是不是病人右侧肢体软弱的原因？
中间那个孔是神经孔。（图来自网络）
神经孔（neural foraman) 是脊髓神经出来的地方（图来自网络）。神经科狭窄, 压迫神经根，叫神经根病（Radiculopathy），主要的症状是疼痛。也可以肌肉软弱。报告神经孔是两边都狭窄。不只是右侧。病人的主诉里没有疼痛，只是软弱。另外，神经孔狭窄不是一天两天就形成的。不会突然发作，导致一侧肢体软弱。收病人的医生也读了颈椎胸椎MRI报告，找了神经外科会诊。神经外科说没必要作手术，继续理疗。神经孔狭窄和他右侧肢体虚弱有什么关系，两个医生都没提。
查了半天，想了半天，没搞清楚他右侧肢体软弱究竟是什么原因。这种吸毒的病人，经常有不同的症状，真真假假，说不清楚。也不要费操心了，让他到疗养院去就行。
查房，主要查神经系统。先查颅神经，没有问题。再查肢体力量和感觉。我查神经系统，偷工减料。查力量，让病人抓住我的手指，不要放松。然后让病人推我的手。下肢力量，让病人把腿太高，别让我按下去。 查感觉，让病人闭住眼睛，感觉到我的手接触了他的皮肤，就说Yes。病人两侧肢体力量感觉都正常。
正要收工，突然发现他右臂显得奇怪。手背向前，而不是一般的姿势手背向外。这是上肢内旋。我想起他上肢力量虽然正常，但是动作僵硬。于是让病人把右臂上抬，抬到90度就不行了，无法继续往上举。
他是不是肩关节有问题？ 或者说肩关节的肌肉韧带有问题。再作一个MRI。MRI报告说，病人右肩冈上肌和冈下肌有小段撕裂。
冈上肌和冈下肌是肩袖肌肉，另外两块是肩胛下肌和小圆肌。冈上肌使上臂外展和上抬，冈下肌使上臂外旋。正好解释了这个病人为什么上臂内旋，无法上抬超过90度。群友2：毒品种类多， 长久用是否导致神经损伤。
清医：毒品的危害是全身性的，不是单独一根几根神经，几块肌肉。
群友1：网球运动员好像容易受这种伤？
清医： 是这样。
群友2：那偶尔几次运动不慎能导致这种断裂？
清医：有意思的问题。 这个病人怎么损伤的，问不出头绪。这种病人不可能打羽毛球打网球。他说他不锻炼，没有拉伤肌肉的经历。我估计他是吸毒以后，谵妄狂躁乱动引起的撕裂伤。
群友1：另外我在想，他吸毒口干，龋齿应该多，营养不良？
清医：我把他推荐给你。
我准备找骨科会诊。估计骨科不会作手术，不可能作手术。但是既然有关节损伤，常规得找骨科会诊。骨科会诊，说没有手术指征，建议理疗。
过了两天。social worker 告诉我，保险公司不批准他到疗养院。病人出院回家。继续理疗。
每次遇到这种被漏诊的病人，我就想，前面那么几个医生，包括神经内科神经外科，为什么这么明显的诊断，几分钟就可以问出来查出来的诊断，都漏掉了呢？不过，漏掉不漏掉，都没有关系。 诊断出来了，也没法治疗，就别操心诊断了。浅尝辄止和刨根问底，最终治疗都一样，就偷个懒吧。
