微侃医林 192：一型糖尿病自愈？

病人男、39 岁。过去史： 一型糖尿病、癫痫、高血压和轻度智障。根据入院志：一天，病人太太发现他昏迷不醒，好像有癫痫。叫救护车。急救人员发现他血糖很低，30 mg/dl (1.66 mmol/L) 。注射了一针胰高血糖素，送到急诊室。病人收入院，入院诊断: 脑病，癫痫，低血糖。

第二天我接手,看完这些资料。我的问题是： 1 病人为什么发生低血糖，病人用了多少胰岛素？如果用了太多胰岛素，原因是什么？2 癫痫的病因是什么？低血糖还是其它原因。3 病人是一型还是二型糖尿病？很多时候，我读入院志，读完了还是不清楚病人究竟发生了什么。只有自己问病史查体才清楚。

查房，再问病史。病人太太在病房，告诉我病史。入院那天，病人下午3点左右，昏睡不醒。好像经常发生这种事，他太太没在意。到了7点，病人脑袋扭来扭去，下肢好像在抖动。病人太太认为这是癫痫，还是没在意。到了晚上9点，发现病仍然昏睡不醒，这才叫救护车。

问她病人这几天吃喝好不好？ 答不好。

原因是什么？ 不知道？

是不是两口子吵架打架？ 没有。

每天用多少胰岛素？胰岛素10个单位，早晚一次。对于一型糖尿病来说，这个剂量太小。一般是每公斤1个单位左右。病人体重70公斤。

什么时候诊断出糖尿病的？ 12 岁。

问完病史，有了一点头绪。

1 病人低血糖，因为进食太少加胰岛素。

2 很难说病人有没有癫痫发作。很难说病人的癫痫病史是不是真的。但是病人一直在用抗癫痫药，就用吧。

3 这个病人究竟有没有糖尿病？ 一天20个单位胰岛素，就打成严重的低血糖。糖尿病特别是一型糖尿病的可能性太小。

病人入院的时候，收他的医生停掉了他的胰岛素，输糖盐水，另外根据血糖高低决定是不是注射胰岛素，注射多少，这叫sliding scale。这些都是正确的治疗。

查完房，再仔细查病人以前的记录。病人几年来，多次住院，主诉有头脑不清， 腹痛，低血糖。糖化血红蛋白：6年前是12%; 3年前变成5.2%,; 一年前变成4.9%。他用的胰岛素: 6年前是长效一天40单位，速效10个单位每天三次; 4年前变成每天长效30单位，速效1个单位每天三次；以后变成中效10个单位每天两次; 然后变成只是sliding scale; 然后是5个单位每天两次; 然后又变成10个单位每天两次。这个病人，糖化血红蛋白越来越低，用的胰岛素越来越少。另外近一两年多次发生低血糖。

他以前确实有糖尿病。但是糖尿病越来越轻，现在糖尿病可能消失了。奇怪的现象。

糖尿病不会消失，不管是一型还是二型。二型可以缓解，一型是自身免疫性疾病，摧毁了胰岛，胰腺不能分泌胰岛素。摧毁了的器官不可能再生。

是不是他以前没有糖尿病。糖尿病是误诊？他以前实实在在有糖尿病，糖化血红蛋白高，用的胰岛素量也不小。

想了半天，找不到答案。决定作一个C肽，查查他是不是有胰岛素分泌。第三天，查化验结果。发现这个医院不能查C肽，要送到其它上面化验室查，不知道什么时候才有结果。我应该查胰岛素，快得多。C肽表明病人自身分泌的胰岛素。只查胰岛素，不知道是外源性还是内源性。但是病人在医院，没有注射胰岛素，查出的胰岛素，应该是内源性胰岛素。

等不及了。让他出院吧。假设他确实是一型胰岛素，因为什么原因，针对胰岛素的自身免疫减弱甚至完全消失，他的胰岛慢慢恢复。虽然我查了UpToDate, Harrison，狗了半天，没有找到这个理论。

停掉他的中效胰岛素。保险起见，开了一个常规胰岛素。告诉病人一天查一次血糖，另外有症状的时候查。血糖高，就注射常规胰岛素，根据血糖高低（Sliding scale)决定剂量。又开了一个胰高血糖素，血糖太低时注射，特别是昏迷不醒时，旁人注射。告诉病人，买一个胰岛素警告的手镯，戴在手腕上。昏迷不醒时，旁人看到这个手镯，知道怎么作。

群友1： 会不会是一种non-categorized 糖尿病？

群友2： 还有所谓1.5型，在临床上不多见？

有意思的问题。糖尿病1.5型是很前卫的概念。UpToDate 和Harrison 都没有这么提。Harrison 关于糖尿病分类:

一型： 自身免疫性疾病，摧毁胰岛β细胞。

二型：主要是对胰岛素不敏感，或者说对抗胰岛素。

三型：特殊类型：

A 基因突变导致β细胞发育障碍。

B 新生儿一过性糖尿病。

C 胰腺外分泌疾病，如胰腺炎，胰腺切除，胰腺癌。顺便把胰岛也干掉了。

D 基因突变导致胰岛素效果差。

E 药物，化学品导致的糖尿病。

F 其它内分泌疾病：柯兴综合征，巨人症等等。

G 传染：如先天性风疹，巨细胞病毒。

H 少见的自身免疫疾病。如针对胰岛素受体的抗体。

I 其它遗传性疾病： Down’s syndrome, Huntington’s disease. 等。

四型： 妊娠糖尿病。

糖尿病1.5 型本来的名字叫成人隐匿性自身免疫性糖尿病（Latent autoimmune diabetes in adults LADA），就是成年人才发作的自然免疫型糖尿病。从发病机理来说，应该是一型糖尿病。UpToDate也归入一型糖尿病。有的医生称这是1.5型糖尿病，因为既有一型糖尿病的发病机理，又有二型糖尿病的发作年龄。不过，这个分型是多此一举。一型二型就够了，别搞的太复杂。根据内科年鉴2023的一篇文章：一型糖尿病主要发生在儿童，但是成年人也可以发生，老年人也可以发生。

图：不同年龄在一型糖尿病中所占份额( 来自上文）。