2. 大便移植疗效如何。
3. 一年CT造就10万癌症。
4. 计算机提醒医生不要滥用广谱抗菌素。
5. 判断疗效的指标。
1： Deporting Immigrants May Further Shrink the Health Care Workforce
JAMA
2025;333;(22):2018-2020. doi:10.1001/jama.2025.3544
作者说：美国有1百万非公民移民在医疗系统工作。其中1/3 是无证移民。驱逐他们将导致医疗系统人员短缺。
我所关心的是无证移民的影响有多大。无证移民以前叫非法移民。非法移民法律意义上更准确，无证移民政治上更正确。
表一：这是无证移民在医疗系统里不同部分和地区所占的人员百分比。无证移民在美国门诊系统只占1.6%，医院1.0%，Nursing home 多一点 2.7%，家庭护理最多 3.7%。医疗系统，查证很严，无证移民没有什么机会找到工作。只有Home health care门槛低，老美不愿意干，无证移民的工作机会多一点。
群友1：看来数字不高，驱逐就无关痛痒？
清医：有点痒，大概不痛。
另外看地区，东北地区无证移民人数百分比最高， 2.6%。我一直以为边境州，老墨人口众多的州，应该更高。 如德克萨斯，新墨西哥，亚利桑那州。也许纽约市把西部地区带高了。
表二：医疗系统不同职业无证移民所占比重。医生护士0%。护士助理3.9%，清洁工最多8.9%。 IT 不少 5.4%。也许IT 好找工作，不少人到了美国黑下来，找个IT 工作也不难。根据这些数据，我认为无证移民对美国医疗系统的影响不大。
2： Fecal Microbiota Transplantation Versus Vancomycin for Primary Clostridioides difficile Infection: A Randomized Controlled Trial
Frederik Emil Juul et al,
Annals of Internal Medicine
https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03285
这篇文章研究大便移植治疗艰难梭状杆菌的疗效。
艰难梭状杆菌（C diff )是现在的医源性流行病。滥用抗菌素泛滥成灾，破坏肠道正常菌群，C Diff 趁虚而入。太多，引起 C Diff 流行。抗菌素引起C Diff， 治疗还是得靠抗菌素。常用的抗菌素包括甲硝唑（Metronidazole）、万古霉素(Vancomycin) 和非达霉素(Fidaxomicin)。现在几乎不推荐用甲硝唑。口服万古霉素是第一线药。万古霉素无效，就只能用非达霉素（Fidaxomicin)。非达霉素一个疗程是 10 天，200 毫克口服一天两次。一片（200 mg）美金312.30（UpToDate）。我偶尔给住院病人用用。 门诊病人出不起，不少保险公司拒付。
吃大便不得已而为之。吃大便， 78.4% （40/51）14天内不复发。服万古霉素，只有61.2%（30/49）不复发。40天内不复发，大便组66.7% （34 /51），万古霉素组61.2% (30/49 )。大便的效果好一点。不过，我还是首选万古霉素 。
群友1：据说印度虽然抗生素也滥用，但水源大便污染也严重，结果是 C diff 病例不多。
清医：纯天然药疗效不错。
群友2：便便筛选，应该有原则标准。
清医：群友1的意思是没有筛选也有效。
3： Projected Lifetime Cancer Risks From Current Computed Tomography Imaging
Rebecca Smith-Bindman, et al
JAMA Intern Med
2025;185;(6):710-719. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0505
2023年，美国有6200万病人作了9300万CT。作者根据美国国家癌症研究所（National cancer institute）提供的辐射风险评估工具(The Radiation Risk Assessment Tool RadRAT) 推算，美国将来将因此增加10万癌症。
CT 一年就创造了10万癌症。从·21世纪开始到现在，有多少CT 制造的癌症？我估计至少200万。
在我这个医院，可能在大多数美国医院，CT 作的太多，太随意。迷走晕厥、两分钟吐词不清、一侧脸部有点麻木、全身虚弱， 脑袋CT、脑袋和颈部CT血管造影，不少时候还加上MRI。有的病人似乎突然之间，有点迷迷糊糊。 护士和负责的护士（Charge Nurse）就追着我问，要不要做CT？我说， CT检查脑袋有没有局部病变。 神志模糊是系统性病变。 CT对于症状神志模糊没有诊断价值， 除非病人突然完全昏迷不醒。有的护士就放弃了。但是有的护士坚持不懈，不断报告这个问题，那个症状。她们已经习惯了，中枢神经系统一有点什么毛病，就要作CT，不然她们不放心。没时间纠缠，我就说行，你想做就做吧。这个CT肯定正常，你想不想和我打赌？
为了让自己少点纠缠，耳根清净一点， 我也不知道制造了多少癌症。
4：Improving Empiric Antibiotic Selection for Patients Hospitalized With Skin and Soft Tissue Infection
JAMA Intern Med
2025;185;(6):680-691. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0887
抗菌素滥用泛滥成灾。根据这篇文章，对于皮肤和软组织感染，医生常常开广谱抗菌素。 研究者设计了一个计算机程序来提醒医生， 根据标准选用抗菌素，而不是凭经验使用广谱抗菌素。
效果怎么样？
用计算机提醒， 使用广谱抗菌素的几率， 降低了27.5%。 看起来是个了不起的成就。在我这个医院，至少90%的病人，因为皮肤感染，软组织感染入院，都被用了强效广谱抗菌素如Zosyn、 Cefepime, 加上万古霉素。特别是外科医生，泌尿科医生，胃肠道医生。传染科医生好一点，也没好多少。传染科医生应该是最懂的。
只有药剂师（Pharmacist）非常注意不要滥用抗菌素。他们经常给我发短信， 说这个病人的血培养结果是什么，那个病人后来的诊断是什么。 然后问我这个那个抗菌素有没有必要继续用，是不是要改成其他抗菌素。大部分时候，我回答说让我查一查。查的结果都是同意他们的建议。 把那些广谱强效的抗菌素，改成简单的抗菌素。
计算机提醒医生当然有帮助。 但更重要的，是医生自己要问自己，我为什么要用这个抗菌素，有没有病史支持，细菌培养结果支持，或者本地流行菌株资料支持？
5 Nerandomilast in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis
N Engl J Med 2025;392:2193-2202
DOI: 10.1056/NEJMoa2414108
这篇文章报告治疗肺纤维化药物nerandomilast 临床疗效研究结果。作者的结论是：在原因不明的肺纤维化患者中，与安慰剂组相比，使用nerandomilast可降低用力肺活量 (Forced Vital Capacity FVC) 在52 周内的下降幅度 （ In patients with idiopathic pulmonary fibrosis, treatment with nerandomilast resulted in a smaller decline in the FVC than placebo over a period of 52 weeks）。
这个结论衡量疗效的指标是FVC。FVC 是深吸一口气， 然后使尽吃奶的力气，把空气从肺部呼出。根据呼出的气体，可以测量肺脏的最大容积。肺纤维化病人，增生的纤维破坏肺泡，使肺容积下降。减缓FVC 下降的幅度，意味着减缓肺纤维化的速度，意味着这个药物确实有效。
不过，没有那么简单。
判断一个药物是否有效，首先是相关疾病死亡率，其次是相关疾病的住院率。抗冠心病药物， 自然要追踪心肌梗塞发生率，心肌梗塞死亡率。这叫主要终点（Primary endpoint）。 其它叫替代终点（Surrogate endpoint）。这个研究中的FVC也是替代终点。替代终点有效，不等于这个药真的有效，如果主要终点与安慰剂相比，没有差别。
2021年6月，Biogen公司向FDA报批抗阿尔茨海默症药物阿杜卡奴单抗（Aducanumab）。FDA的专家顾问小组，以10人反对，1人不确定，反对批准这个药物。理由是脑内淀粉样蛋白沉淀减少是替代终点，不能代替主要终点。FDA不顾专家反对，批准了这个药物。还没上市名声就臭了。2024年1月底， Biogen 宣布不再生产和出售这个药物。
Nerandomilast 这个临床试验，是否采用了主要终点？如果是，主要终点的结果是什么？
研究总结表格，只是列出了替代终点FVC。52周，安慰剂组FVC 下降了183.5 ml, Nerandomilast 大剂量组只下降了114.7 ml。结论就是Nerandomilast 减少FVC下降幅度。结论没有说这个药物是不是有效，但给人的感觉是这个药物有效。
表二：几个终点：综合终点—第一次急性发作，因为呼吸原因住院，死亡综合发生率。药物与对照没有区别。
急性发作加死亡发生率，药物与对照没有区别。
因为呼吸原因住院加死亡发生率，药物与对照没有区别。
死亡率看起来下降了，但是统计没有显著性。
即使这个药物延缓了FVC 的下降，但是对于上面几个终点都没有影响，很难说这个药物有什么疗效。作者在结论里也没有说这个药有疗效，但是给人的感觉是有效。这是发表研究结果的操纵技巧。
这个研究是制药公司赞助的。
