微侃医林 152: 杂志快餐8-败血症休克幸存四肢被截……

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1 败血症休克幸存四肢被截。
2 反复腹痛10年,终于找到病因。
3 腘动脉堵塞可吸收支架治疗。
4 跌倒后小指艺术性错位。
5 心肌梗塞输血门槛。

1 https://www.washingtonpost.com/nation/2024/01/05/kidney-stone-infection-amputated-legs/

这是华盛顿邮报的一篇文章。一个女士,腰痛,发现肾结石。泌尿科医生取石头,放支架。引起尿路感染,肾盂肾炎。败血症,败血症休克。气管插管,肾脏透析。一个多星期以后,病人恢复。但是四肢都被切除。据她的医生说:为了抢救她的器官,给了她一个药。这个药让血液流向她的器官,但是阻止血液流向四肢。因此四肢缺血坏死。这个女士后来在网上募捐,收到了一些钱。

这是我看到的最荒唐的病例。没有什么药,可以让血液只流向器官,而不流向四肢。这是一个医疗事故。 但是 1: 我搞不清楚她的医生究竟犯了什么错误,导致四肢坏死。 2 病人和家属居然没有起诉她的医生。还感谢医生救了她的命。

邮报发这篇文章的目的是赞扬这个女士的勇气,面对灾难,勇敢地生活下去。另外估计也是帮她筹款。不仅华盛顿邮报登了这个故事,当地的报纸,社交媒体都登了这个女士的故事。也许这个病人最终会醒悟过来,起诉她的医生。

2 A Swell Diagnosis N Engl J Med 2024; 390:71-76. DOI: 10.1056/NEJMcps2307935

这是一个病例报告。病人,男,从19岁开始,反复腹痛。一年几次。痛了10年。10年中,不知道上了多少次医院,作了多少检查。全血,肝功肾功电解质,风湿,免疫。腹部超声波,CT, MRI,胃镜肠镜。血管造影。每个检查都不知道作了多少次。10 过去,仍然不知道病因是什么。

152 1这一次又作了个CT,终于发现病因。CT 发现了什么?一段空肠水肿。什么疾病?遗传性血管性水肿。

遗传性血管性水肿,是补体1抑制蛋白缺乏, 不能抑制前缓激肽释放酶(Prekalikrein)所引起的连锁反应,最终导致缓激肽增加。缓激肽增加血管通透性,引起水肿。水肿可以发生在任何部位,任何器官。胃肠道比例最高,腹痛发生率是49%。咽喉是0.9%,但可能致命。

152 2遗传性血管性水肿是稀有疾病,发生率是5万分之一。怎么诊断? 作者说,最重要的是要想到这个疾病的可能性。我最欣赏这句话。只要你能想到,就不会漏诊。只要你能想到,随时都可以恶补需要什么检查来诊断。但首先是病史让你想到。反复发作,不明原因的水肿,呼吸困难,腹痛…..

 

 

 

实验室检查是查C4 和C1 抑制蛋白功能。

治疗:或者是补充C1抑制蛋白(从血浆提取)。或者是基因重组制造的C1抑制蛋白。也可以用药物Ecallantide 抑制缓激肽。或者用药物Icatibant阻断缓激肽受体。

3 Drug-Eluting Resorbable Scaffold versus Angioplasty for Infrapopliteal Artery Disease.  N Engl J Med 2024; 390:9-19. DOI: 10.1056/NEJMoa2305637

这篇文章,研究腘动脉堵塞,只是用气球扩张好,还是安一个临时的支架(叫Scaffold )。这个临时支架经过一段时间后,可以自行吸收。

看了这个标题。我的反应是临时的支架不会比气球扩张好。因为支架一吸收,撑开的动脉又会反弹、重新堵塞。除非支架里的药物可以溶解动脉管壁的包块。支架里面的药物,叫Everolimus 。这是一个抗肿瘤药物,可以防止血小板凝剂,纤维形成,防止支架被堵塞。我认为没有溶解已经形成的脂肪包块的作用。

结果:和我认为的相反,临时支架效果好像不错。防止再堵塞,再次开通血管的有效率是74%,气球是44%。但是临时支架,截肢发生率是2%,气球是0%。死亡加截肢,临时支架是3%,气球是0%。2-3%的截肢死亡率 和30% 的再堵塞率,哪一个更重?文章的结论是临时支架有效。 我不是那么肯定。

4 Stepladder Dislocation of the Finger. N Engl J Med 2024; 390:e2. DOI: 10.1056/NEJMicm2302974

152 3这是一个图像。一个人向后跌倒。造成右手小指错位。我不知道要怎么跌下去,才能造成这种错位。看起来像是艺术品。

 

 

 

 

 

 

5 Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia.  N Engl J Med 2023; 389:2446-2456. DOI: 10.1056/NEJMoa2307983

血红蛋白低到什么程度,需要输血?以前是80 g/L,现在是70 g/L。

152 4自然有例外。如果有冠心病,或者作骨科手术,仍然是80 g/L (表是美国单位 g/dL,8)。但是还有门槛更低的。如果病人是心肌梗塞,低于100 g/L 就应该输血。

 

有没有证据支持?这篇文章研究:对于心肌梗塞病人,是血红蛋白低于80 ,还是低于100 输血更好。总共3500 病人,分成两组。

152 5结果。保持血红蛋白超过100, 可以降低心肌梗塞发生率、死亡率、再通血管发生率,增加心衰发生率,但是统计没有显著性。为什么输血多可能增加心衰发生率?因为心脏负荷增加。

唯一有统计显著性的,是心脏病死亡率。血红蛋白低于80输血,30天心脏病死亡率是5.5%。低于100 就输血,30天心脏病死亡率是3.2%。只看心脏病死亡率,30天降低了2.3%,可以说效果很好。也许该采用。

并州客 发表评论于
回复 '零不是数' 的评论 : 把Sickening 读了1/3。 我一向相信JAMA,NEJM。 虽然有的文章,我不同意结论,或者认为证据还不够充分,但是信用没有问题。照这本书,关于药物的研究文章,不少是报喜不报忧,而杂志编辑把关并不严格。 这是很可怕的。无法治知道哪些文章的证据可以相信,哪些不可以相信。
并州客 发表评论于
回复 '光耀雨佳' 的评论 : 有可能:-)
并州客 发表评论于
回复 '零不是数' 的评论 : “Sickening" 没读过。 刚才在Amazon 读了一下介绍和目录,这本书值得读。制药公司误导医生,而医生愿意被误导,不是什么新鲜事。书中讲到的Neurotin, 是一个经典案例。 至于医学期刊上的文章,什么可信,什么不可信。几句话说不清楚。微侃医林分析过一些文章,可以作为参考,包括微侃医林 83: 头号杂志文章不总是一锤定音。
光耀雨佳 发表评论于
这位医生一定得赵本山真传。让范伟临走时真诚的说谢谢
零不是数 发表评论于
对 John Abramson 医生所著的 “Sickening” 一书,您如何看待?
医学期刊上的文章,不能全信,可什么该信呢?
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