6月17日下午，国家发改委发布消息，称“正在研究制订新的药品价格管理办法，将依此打击恶意抬高价格，损害消费者利益的行为”。此前，由湖南“天价芦笋片”事件引发新一轮针对药价虚高的沸腾民怨。
来自中央高层的表态至关紧要。5月21日，在2010全国深化医卫体制改革工作会议暨省部级领导干部医改专题研讨班结业仪式上，国务院副总理兼医改领导小组组长李克强在讲话时强调，要“切断不合理利益链条解决药价虚高”。
“天价芦笋片”绝非药价虚高个案，“切断不合理利益链条”的地方试验亦络绎不绝。上海闵行区即采取了政府全面介入的模式，由闵行区卫生局为每种药品选择一个供应商，指定一个配送厂家，以减少药物的流通环节。同时通过区财政专户支付药款的方式，使得医院的药品收支分离。“闵行模式”的改革意旨，是以政府的介入实现医药的分离，以减少寻租环节来削减医药成本。
旨在加强政府管制的导向，在发改委制定的《药品价格管理办法（征求意见稿）》中亦有体现：政府价格主管部门将根据药品制造成本和其间费用来制定生产环节的定价成本，并在核算药品出厂价时，设定最高利润率，对流通环节加价率进行严格的控制。
事实上，违背正常牟利本能的不当管制本来就是价格扭曲之源，种种旨在加强政府监管的尝试无疑是病急乱投医：需要定价的药品达1800余种，有关部门岂能全部、准确测算其成本。而“闵行模式”亦表明，将医药双边关系调整为政府主导下的三边关系，则可能演变为“二次招标”和“二次议价”的利益再分配，无法从根本上解决以药养医、药价虚高的痼疾。
根治药价虚高，健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是清源。将医改分割为几个部分各自推进的模式亦须改弦更张。无论看病贵，还是看病难，均须在医改的整体协同推进中寻求一揽子解决方案。■
“天价芦笋片”利益链
有着104年历史的湘雅二医院，长期以来位居湖南省医疗机构的“老大”之位，圈内人言：北看协和，南有湘雅。1952年，毛泽东在写给友人的信中也曾说：“如湘雅诊不好，北京也就诊不好了。”
但 5月16日以来，湘雅二医院一直处于舆论漩涡之中。当天，中央电视台《新闻30分》和《每周质量报告》揭露了一个名为芦笋片的癌症辅助药的价格虚高内幕，出厂价仅为15.5元/瓶的芦笋片，经由多个环节转手，最终由湘雅二医院销售到长沙患者韩女士手中之时，价格已升至213元，溢价1300％。
湘雅二医院的门诊就医量和住院量应声下跌。6月9日，湘雅二医院党委书记刘伏友称，5月16日之前，湘雅二医院每天的门诊量在7000人－8000人次之间，每天的住院量在3000人次以上；5月16日之后，前者下降了千余人，后者下降了五百余人。
“天价芦笋片”的盛宴，将厂商、各级代理商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院（医生）均系于同一利益链条之中。而事发之后，利益链条上的各个环节相互推诿塞责，亦折射出药品加成管制、药品集中招标采购的制度漏洞，以及医保付费机制、医药不分等制度缺失。
中国医药企业管理协会会长于明德表示：“天价芦笋片”绝非个案，几乎所有药品均存在药价虚高的问题，利益链条每个环节上的人物，都是以药养医制度的“受害者”。
替罪羔羊？
风口浪尖上的医生们开始“消极怠工”，能不做的手术尽量不做，能不看的患者尽量不看
5月16日当天，湘雅二医院紧急成立“芦笋片价格虚高事件工作小组”，院长尹邦良担任组长，组成人员共12人，位列最末的是药剂科副主任赵绪元。
三天之后，湖南省和长沙市两级纪检监察、工商、卫生、公安等部门组成的联合调查组进驻湘雅二医院。根据芦笋片相关单据上的签字，50余名医生陆续被约往长沙市公安局经侦支队谈话，其中，赵绪元一去不归。稍后，即有消息称赵绪元已被立案调查。
2008年11月18日的一张湘雅二医院中成药药品入库单显示，芦笋片验收人为曹俊威，采购员为刘艺平，会计为周虹，主任一栏的签字则为赵绪元。
据介绍，赵绪元在被控制后交代，他与芦笋片代理商唯楚医药有限公司老板阙定豪系同学关系，收受了总计为1.5万元的回扣。
湘雅二医院芦笋片历年购销数量表显示，2005年以来，该院累计销售芦笋片约1.1万瓶，而据负责芦笋片挂网销售的振湘电子商务有限公司董事长兼总经理廖坚透露，湖南全省同期的销量不过1.3万瓶左右。
根据办案人员的推断，赵绪元收受的回扣远不止1.5万元。经过进一步了解，赵绪元承认，他收受的回扣总计在4万元左右。
而同期被约谈的医生，几乎无人承认收受回扣。其中，只有少数医生承认，有时会接受医药代表的吃请。
湘雅二医院在成立芦笋片工作小组之后，亦曾向全院医生公布一个廉政账号，呼吁医生将自己收受的各类药品回扣上缴。但6月9日，湘雅二医院党委书记刘伏友证实，廉政账户上只收到了区区数万元。
暂时查无实据的医生均被放回，但纪委和公安局人士告知医生，这并不意味着事件的结束。
风口浪尖上的医生们开始“消极怠工”，能不做的手术尽量不做，能不看的患者尽量不看，目的只有一个：少看一个，就少一分风险。
医生们普遍感到委屈，并持法不责众的心态。一位医生讲起一个发生在美国的真实案例：患者手术之后，发现嵌入腿部的一颗钉子标价仅为1美元，而手术费用却达到5000美元，遂质问医生。医生回答：钉子成本1美元，手术技术——包含医生多年勤学苦练——标价4999美元。
“而在中国呢，正好相反！”湘雅二医院一位医生说。6月上旬，一位在长沙出差的李先生右眼结膜炎发作，前往湘雅二医院眼科门诊就医，主治医师挂号费3元，检查费20元，药费40元。
把湘雅二医院医生直接推上风口浪尖的则是两个从事药品销售的人士。芦笋片生产厂家四川川大华西药业股份有限公司湖南省办事处工作人员王卫军在央视记者暗访之下脱口而出：每瓶芦笋片售价中的80元作为医生的提成。
王卫军亦因这场风波被调查。
王卫军之外的另一个人，名为许峰（音）。许峰曾在一全国知名医药企业工作，“天价芦笋片”事件中，他的身份是主攻湘雅二医院的医药代表。
央视《每周质量报告》记者早在今年2月即已赶到长沙调查“天价芦笋片”，听到风声的许峰随即消失，至今杳无音信。
目前，联合调查组的调查重点，放在了王卫军口中的“80元医生回扣”上，而在医生收受回扣之前的利益链条，则基本没有触及。
湖南省纠正药品行业不正之风办公室一位官员透露，药价虚高被曝光，在湖南已不是第一次。上次曝光之时，时任湖南省省长亲自召集纠正药品行业不正之风办公室成员开会，主张严惩收受医药回扣的医生。迟到的医院院长推门而入，问及在场的省检察院副检察长：多少钱立案？副检察长回答：5000元。院长表示：那就没有人看病了。
在业内人士看来，芦笋片亦是药价虚高的“替罪羊”。一位大型药品流通企业老板表示，他手中有一份药价虚高清单，“芦笋片根本排不上名次。”
公关审批环节的“成本”
42.6元的收益中，也包含对医保部门、物价部门、药品招标部门的公关成本
长沙市芙蓉中路二段122号凯旋大厦10层，一半的面积归属振湘电子商务有限公司所有。正是这家一度隶属于湖南省卫生厅的电子商务公司，将四川川大华西药业股份有限公司独家生产的芦笋片价格挂在网上，挂网价高达185.22元。振湘电子商务有限公司随后被湖南省物价局指责违规挂网，与湘雅二医院一道，一夕之间成为千夫所指。
一瓶出厂价15.5元的芦笋片，经由经销商批发，价格为30元－40元。销售到医院的价格，飙升至185.22元。医院再根据药品加成的规定顺加15％，到患者手中变成了213元。利益链条，就在30元－185.22元之间展开。
5月17日，芦笋片生产厂家四川川大华西药业股份有限公司写给国家发改委的汇报显示：该公司芦笋片直接生产成本6.83元/瓶，完全成本13.39元/瓶，公司给经销商的平均供货价（含税）为14元－19元/瓶。公司将该品种销售给经销商，再由经销商向医院供货。
换言之，15.5元的出厂价，只是经销商湖南唯楚医药有限公司所获得的出厂价。而在“天价芦笋片”事件中，尚有长沙新时代药业有限公司、湖南博瑞新特药有限公司同为芦笋片的经销商，它们所获得的价格在14元－19元之间。
在经销商将出厂价加价为批发价（30元）之后，行业潜规则开始发挥作用。
多位业内人士证实，大多数药品品种由私人代理，经销商只是起到“过票”作用。所谓“过票”，是指私人经销商在无药品经销资格的情况下，“挂靠”于某医药公司，由该医药公司出具相应发票。医药公司“过票”的成本包括：31.5元的增值税（185.22×17％=31.5元），以及根据关系而浮动的管理费（通常为2％，185×2％=3.7元）和杂费（通常为1％，185×1％=1.85元）。
此时，芦笋片的价格已经由批发价30元上涨至62元左右。目前，“天价芦笋片”事件中尚无私人经销商的身影显现。湘雅二医院全部采购来自唯楚医药有限公司，赵绪元与唯楚公司老板阙定豪的同学关系，已经让这一事件中的关键人物浮出水面。业内人士称，通常情况下芦笋片的经销商可以获得销售价20％的收益（213×20％=42.6元）。
42.6元的收益中，也包含对医保部门、物价部门、药品招标部门的公关成本。“吃饭、送礼总归难免。”一位药品代理商称。这部分费用，并非“按瓶提取回扣”，而是一次性结清，在213元的总价中并不算多，药品代理商甚至没有核算其比例大小。
2004年，芦笋片进入湖南省医保目录，位列医保乙类药，多米诺骨牌从此推倒。进入医保乙类药目录，意味着芦笋片成为处方药，普通药房无权销售，利用公立医院垄断地位高价售出芦笋片成为可能。
接下来的一关，则是湖南省物价局。5月17日，湖南省物价局在“天价芦笋片”事件情况通报中承认：“我局工作人员确实存在把关不严、信息收集不全、工作不够细致的问题，定价时没有了解到15.5元/瓶的出厂价和30元－40元/瓶的医药公司购进价等重要信息，导致投标报价指导价偏高。”
但在私下里，物价局的官员又大倒苦水：药品品种规格相当复杂，政府在进行价格核定时，多采取企业自主提供成本信息资料的方式，对于企业提供的资料由于工作人手不够，很难做到每个药品都实地查看药品入库记录、财务凭证等反映价格信息的第一手资料。
一位不愿透露姓名的物价局官员说：“2006年只有一个人管理，现在两个处室合并后增加到了五个人，但面对的是全国几千家药品生产企业、数万家流通企业。一些企业提供的是假数据、假票据。”
假数据与假票据早已是圈内公开的秘密。在医药公司“过票”之时，为了把30元－40元的批发价报得更高，惟有采取“A票顶B票”的策略，众多底单完全不同的发票汇总，摇身一变就成了报批销售价218元。
“报价高一些，是为了给物价局往下砍的空间。”前述药品代理商称。
2007年7月20日，湖南省物价局根据四川省物价局川价药公示的218元/瓶的价格，将该规格的芦笋片最高零售价调整为213元。
大部分情况下，药品进入公立医院销售需经过招投标程序。药品招标办每次从专家库中遴选医生，对药品价格进行审核。此时，招标办人员不了解药品出厂价、批发价、药品入库记录、财务凭证的业务劣势暴露出来。湖南省药品招标办的一位工作人员表示：“我们能做的，主要就是把其他省份的中标指导价提供给专家，以供参考。”
在招标过程中，尽管专家们被“藏在市郊”，手机亦被临时收缴。但经销商还是可以通过关系摸到住处，或者请吃、或者几条高级烟、或者一个数千元的红包，经销商总有操作的空间。
但是，芦笋片并未参加2007年度的湖南省药品集中招标采购。
湖南省物价局据此指责振湘电子商务有限公司“违规”。
卫生部等六部委联合下发的《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》（卫规财[2004]320号）规定：将医疗机构药品采购支出中80％以上的品种（中药饮片除外）纳入集中招标采购，具备网上交易和监管条件的地区，应将医疗机构广泛应用、采购量大、价格高的药品全部纳入招标采购目录，实行公开招标和集中议价采购，对其他药品实行网上竞价采购。
湘雅二医院芦笋片历年购销数量表显示，芦笋片2004年进入湖南市场以来，到2007年之前，只在湘雅二医院销售了100瓶，彼时的零售价为141元，确实不属于量大价高的品种。
5月19日，长沙市工商局数名工作人员在核实完医院进货发票之后，在一小时之内即离开医院，再未返回。这表明医院在进货方面并无违规之处。
然而，整个药品招标制度的缺陷已然显露无遗。医院作为埋单方之一，却无资格主持药品集中招标；而在全民医保背景下的药品终极埋单方医保部门亦被排除在外。力主医保商业化改革的河南省洛阳市社保局局长王亚伟就曾表示：“我是埋单方，直接去砍价，一定比其他部门替我砍价砍得更多，但我却无权参与砍价。相反，你们买了贵的，我还得硬着头皮付费。”
媒体今年2月在长沙展开调查之后，湖南省物价局于4月28日宣布将芦笋片最高零售限价调整至136元/瓶，已是亡羊补牢之举。
医院里的“逐层盘剥”
医药代表以请客送礼的发票形式将部分营销费用据为己有并非秘密，而医生也绝非铁板一块
在经销商“搞定”政府各相关部门之后，“天价芦笋片”事件的另一个关键人物许峰开始登场。整个利益链条分配给他的“法定”收入约为零售价的10％，再加上对医院的营销费用，占到了整个零售价的一半以上。
作为医药代表，许峰所做的第一项工作，是花不超过2000元的价钱“搞定”一位主治医生。
这位主治医生负责填写一份申购药品单，报给医院药剂科，以专业者的姿态表明“芦笋片对癌症治疗有辅助作用”。
在获得五位数以上的费用之后，药剂科将申购药品单提交给医院药事委员会。药事委员会的十几位委员，每人或可收到3000元－5000元的费用。在药事委员会通过此药之后，再由主管副院长签字。
打通这一环节之后，医院即可在振湘电子商务平台上采购芦笋片。彼时，长沙新时代医药有限公司和湖南唯楚医药有限公司的网上可供价均为185.22元，湖南博瑞新特药有限公司的网上可供价为106元，但湘雅二医院药剂科却采购了湖南唯楚医药有限公司经销的芦笋片。
这亦是行业潜规则。首先，新时代与唯楚报价远高于博瑞新特药，在药品加成顺价15％的背景下，惟有采购更贵的药品，方能令湘雅二医院获得更高的利润——185.22元的15％为27.8元，106元的15％为15.9元。
其次，在新时代与唯楚之间如何抉择时，日常关系的维护成为至关重要的变量。唯楚老板与湘雅二医院药剂科副主任赵绪元的同窗之谊此时开始发挥作用。
事实上，湖南省物价局几番做出降药价的举措，均在不同程度上触动了这一利益链上各个环节的利益。多年来，湖南省物价局多次降药价，特别是2008年至 2009年两年间，湖南省物价局将一些药品价格大幅降价50％，立刻就被药品经销商“堵住了门”。经销商们的理由也很充分，如此降价，将断绝自己的生路 ——经销商和医药代表加起来的利润也只有30％。
而湘雅二医院在六年间对芦笋片的数度“变脸”，也佐证了利益链条不容触碰的规律。2005年，湘雅二医院芦笋片进价113元，零售价141.25元，医院购入100瓶，售出50瓶。2006年，芦笋片进价和零售价被降至85.22元和98元之后，医院购入数量为零。
进入2007年，芦笋片进价提升至139.10元，零售价为160元，芦笋片在湘雅二医院的销售量开始“复活”，购入160瓶，销售100瓶。进入2008 年，在芦笋片进价和零售价提升至185.22元和213元之后，购进量和销售量开始井喷。湘雅二医院芦笋片历年购销数量表显示：2008年芦笋片进价为 139.1元时购入160瓶，销售220瓶（上一年结余60瓶）；同年进价达185.22元时，购入量飙升至2240瓶，销售2160瓶，增长几近10 倍；而2009年，芦笋片在该院的销量再创新高，达到7391瓶。
在芦笋片成功进入湖南省头号医院销售之后，许峰按照经销商授予的营销额度，开始给医生、药剂科统方员、主管副院长、财务人员提供回扣。其中，医生的回扣占到零售价的 30％－40％以上（213×30％－40％=63.9元－85.2元之间），为整个药价虚高环节中“最为丰厚”的一环，这与四川川大华西药业股份有限公司湖南办事处员工王卫军的给予医生80元/瓶回扣说法大致吻合。
另外，药剂科统方员每瓶可以拿到2％（213×2％=4.26元）的回扣。统方员对于医药代表而言至为关键。通常，总有患者在医生开药之后并不去医院药房抓药，而是去社会药房选择更为便宜的替代品。医生药方底单与统方员底单无从相符之际，统方员的作用凸显。
在药剂科主任、主管副院长、财务人员这些环节，医药代表同样需要付出芦笋片单价的10％（21.3元）作为日常维护费。其中，医院财务总监的位置也很重要——“每天医药代表们排队结账，谁能先回收货款非常关键。”前述药品代理商说。
在 “天价芦笋片”事件调查过程中，不同利益环节的人们说法不一。除了物价部门与振湘电子商务公司的争议外，医药代表（药品经销商）与医生（医院）之间亦多有不合。经销商声称仅花在医生身上的营销费用就高达80元/瓶，而医生在接受联合调查组问话之时矢口否认。还有医生表示：这笔钱，医药代表可能确实从经销商那里领出来了，但没花到我们身上。言下之意医药代表也有可能私吞。
医药代表以请客送礼的发票形式将部分营销费用据为己有并非秘密，而医生也绝非铁板一块。一位从事医药销售14年之久的经销商透露，1996年他刚刚开始从事这一行业之时，花在医生身上的营销费用只有10％多一点，但随着医生主体地位和公立医院垄断地位的不断强化，这一比例逐渐升至30％－40％。“我们总不可能把 30％－40％都私吞了吧？”这位经销商说。
在芦笋片的诸多加价环节走完之后，厂商所能获得的回款，只占到单价的8％左右（213×8％=17.04元），与厂家报给国家发改委的数字（14元－19元）基本相符。
头痛医脚？
国务院纠风办官员私下曾表示，医药分开背景下的总额预付制才是根本的解决之道
6月2日，中纪委驻卫生部纪检组组长李熙来到国药集团药业股份有限公司调研，目的非常明确：寻找根治“天价芦笋片”的药方。
而几乎在同一时间，一些医药行业协会、药品生产企业、流通企业、三甲医院的院长们也接到了来自国家发改委价格司、社会发展司的电话，问计“天价芦笋片”如何根治。
由于“天价芦笋片”业已成为一个社会事件，中央领导责成相关部委拿出解决方案。国务院总理温家宝、国务院副总理兼医改领导小组组长李克强的两个批示，给中央部委的问策增添了动力。
据悉，发改委第25次降药价业已箭在弦上。知情人士称：这一次，不仅要降，而且要大降。
2009年6月26日，《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财[2009]7号）曾就药品集中招标采购制度做出些许修正。这份由国务院纠风办主持起草的文件在2008年征求意见之时，即已听到业界呼唤医院付费机制改革的声音。
湘雅二医院党委书记刘伏友证实，该院目前仍在采取按项目收费制度，只有生育等极少数病种采取了按病种付费的制度。而按项目收费制度最大的弊端，是“上不封顶”，大检查和大处方均由此而来，“天价芦笋片”事件亦是这一制度弊端的集中展现。
美国加州大学健康学硕士、北京安贞医院副院长周生来表示，早在20多年前，西方发达国家已经开始实行更为合理的在单病种收费基础上的总额预付制，即医保方在核算一个地区的总体医疗费用之后，以保费为基础，按照人头预付给医院一笔费用的支付方式。如此一来，医院的行为与按项目收费制度下相比判若神鬼，因为费用已经提前收取，惟有成本节省得越多，医院才能有更多的盈利。
在2008年那一轮征求意见的过程中，国务院纠风办官员私下曾表示，医药分开背景下的总额预付制才是根本的解决之道。医改学者、北京大学教授顾昕称，如此一来，“大处方”也好，“大检查”也罢，就此休矣。医院主动为之，无需政府派也派不过来的“猛张飞”夜夜不合眼地检查。
但在《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财[2009]7号）中，总额预付制未被提及。而在2010年2月初出台的医改方案中最重要的配套方案——《公立医院改革试点指导意见》中，总额预付制尽管成为16个试点城市的主要改革点，“但却是医药不分的总额预付制，难以从根本上解决问题”。包括刘伏友在内的业内人士称。
医药分开作为医改四大原则之一，业已写入中共十七大政治报告和去年出炉的新医改方案。然而，在落实过程中，围绕补偿标准的制定，仍处在各方激烈博弈中。而在博弈的过程中，以药养医的体制不曾有动摇的迹象。
6月17日下午，国家发改委发布消息，宣称“正在研究制定新的药品价格管理办法，在控制涨价的同时，将配合招标采购，促进企业通过竞争合理降低价格。对于企业自主定价，正在研究‘反暴利’的具体认定标准和程序，将依此打击恶意抬高价格，损害消费者利益的行为。”■
闵行药品招标改良
2010年6月，上海闵行区药品管理改革成为医药界的焦点。实际上，这项被称为“闵行模式”的地方性药改政策已低调实行了五年之久。
此次引发关注，缘自几个月来医药业界流传的消息：由国务院研究室综合司司长陈文玲撰写的，有关“闵行模式”的一篇调查报告，已获中央高层批示。虽然批示内容尚不得而知，但此后卫生部的动作却透露了些许信息。
2010年4月28日，卫生部党组书记张茅和卫生部药政司负责人对“闵行模式”展开考察。据卫生部人士称，在考察后，张茅肯定了“闵行模式”的经验，并表示“允许闵行区继续推进药品改革，在有条件的地区积极推广闵行区改革经验”。
上述卫生部人士还表示，卫生部将于近期派出调研组，对“闵行模式”进行深入考察，研究其推广的可能性。
“闵行模式”之所以受到如此重视，系陈文玲在其调查报告中，提出了其可以“重塑现代物流模式”，并形成“第三利润源”，从而使得政府不需要投入，即可解决以药养医、药价虚高等难题。
但据《财经》记者了解，“闵行模式”的核心，是政府全面介入药品的流通过程，即在闵行区卫生局的组织下为每种药品选择一个供应商，指定一个配送厂家，从而实现“一品、一规、一厂、一配送”，以减少药物的流通成本。同时，闵行区通过区财政专户支付药款的方式，使得医院的药品收支分离。
这种政府强力直接介入的方式，较之现行的药品集中招标采购更多地运用行政的力量，其能否真正破解医药痼疾，争议颇多。
二次招标与第三方结算
“闵行模式”萌发于2005年。是年，闵行区公立医院一批院长和药剂科主任，因药品招标过程中的“回扣”问题纷纷落马。
闵行区拥有综合性医疗机构3所，社区卫生服务中心12所以及5所卫生专业技术机构，在2005年8月之前，这里与其他地方一样，按照上海市药品集中招标采购制度进行药品的采购和管理。
药价虚高的肇因之一便是寄生于现有医药生态环境中的灰色利益链。1999年，中国展开药品集中招标采购试点，一年后此制度全面推广。这项制度规定，由政府公布一定范围内的医疗机构临床用药的采购条件和要求，由医药生产企业或医药经营代理企业参加投标，最终按质量、价格比优化的原则确定中标者。政策制定者的本意是通过竞价集中采购解决药价过高问题。
但是招标制实施至今，其弊端已显露无遗，因为招标只是决定了哪些药可以进入医院，但却不能限制医院必须使用中标后的药物。因此，医院仍对中标药品拥有最终的选择权，这使得一些药品虽然中标，但因为其价格较低，无法给医院带来足够的盈利，亦未预留出“公关费”，导致医院拒绝进货。这种中标后，却仍然无法进入医院市场的现象，业内称为“死标”。
为避免成为“死标”，中标后，医药代表仍需继续对医院各环节展开“公关”，进行“二次促销”。这样一来，药品流通环节中的各级加价并没有减少，只是原来的利益分配格局发生了变化。以前，药企的公关对象只限于医院，主要包括医院院长、药房主任、科室主任和临床医生，但招标制实行以后，公关对象又增加了分管卫生局长、招标办主任、药事委员会的每一个委员。此所谓“旧弊未除，又添新病”。
此外，医疗机构出于牟利目的，在实际采购中往往并不执行政府的中标价格，而是与药品批发商重新谈判，确定采购价格，并要求额外的返点或提成。这使得招标流于形式，卫生部曾专门发文，明令只能购买中标药品，不得“二次议价”，但效果不彰。
2004年3月，中国医药企业管理协会等13家行业协会在杭州召开“药品集中招标采购工作”研讨会，13家行业协会负责人达成的一致意见是：招标制实行五年来，弊多利少，未能实现“让利患者”的最初目标，医药企业却付出了很大代价。
2005年闵行区公立医院的连续弊案，便可谓是招标制弊端的集中体现。在此情况下，闵行区决定尝试对公立医院药品招标采购进行改革，“闵行模式”应运而生。
简而言之，“闵行模式”便是在上海市统一药品招标之后，闵行区增加了一个“联合遴选”的环节。在这个环节中，闵行区卫生局为每一品规的药品确定一家生产商和一家配送商，实现所谓的 “一品、一规、一厂、一配送”。此举旨在通过集中采购，减少药物流通成本。
在上海市医药协会会长黄彦正看来，“闵行模式”实际上是一种“二次招标”和“二次议价”，即药企在上海市中标后，要想进入闵行区的公立医院销售，必须再经过区里的“考试”。最后，以往的4000多种中标药品降为1000多种，43家药品配送企业中仅有五家中标。
此种制度设计的目的在于，通过政府医疗机构药品集中采购，切断药品收入与医院之间的直接利益关系，同时，建立起新的药品购销配送体系，并建立起医疗机构药品收入的正向补偿机制。
“闵行模式”的另一个特点，便是在药品流通过程中，采用第三方的方式结算。具体流程为：医保和患者的药品支出直接进入区财政局设置的财政专户，药品供应商和配送企业将药品票据上交给财政专户，财政局在审查之后，确定回款数额，然后还款给结算银行，结算银行在规定的期限内，将货款直接汇入企业账户。
以前，医院和药企为买卖双方的关系，药品回款的周期完全由医院方面决定，拖欠货款乃家常便饭。为了争取早日回款，药医代表往往还需打点回款环节的人。而在 “闵行模式”中，因为医院不再扮演药品直接购买者的角色，在回款周期大大缩短的同时，以往回款的灰色环节也没有了存在的基础。
另一方面，15％的药品加成，也由财政专户返还给医院，以保证医院正常的药品销售收入。
闵行区卫生局局长许速表示，通过上述制度设计，实现了医院在药品销售方面的收支分离，切除了医院的利益驱动。
灰色利益链变“阳光回扣”？
在实际操作中，闵行区卫生局并非单纯的“二次招标”，而是从全市的药品配送商中选择少数几家，再通过配送商确定药品的生产商。
目前，闵行区的药品皆由上海医药股份有限公司、国药集团药业股份有限公司、上海虹桥医药有限公司、上海海欣医药有限公司和上海沪甬医药有限公司五家药品配送商提供。
闵行区卫生局局长许速表示，遴选药品的标准很明确，“不是我们政府来选择，而是由闵行区副高以上的专家，确定闵行区的目录。在确定目录的情况下，考虑各种要素，包括医生用药习惯，病人对哪些药品哪些厂家产生的依赖度，同时还要考虑供应量成本的优化。”许速否认闵行区存在“二次议价”，因为“药品最后实行的还是中标价”。
但是多家药企向《财经》记者证实，在上海市确定中标药企之后，闵行区卫生局招标办会组织药品配送企业与中标药企一家家谈“贡献度”。所谓“贡献度”，是最后中标企业必须将销售收入拿出一部分，上交给闵行区财政。
一位中标药企营销部经理曾参与“贡献度”谈判，据他称，“每个药企的‘贡献度’均不一样，这是因为不同企业议价能力有差别。”据上海医药协会统计，中标企业上交区政府财政的“贡献度”约在药品支出的10％-15％之间。
同时，上述营销部经理也坦承：“区政府在‘贡献度’之外，也考虑药品的品牌、市场占有份额等因素，在某些特殊情况下，该药企和卫生局的关系也会成为一个考虑因素。”
有药企人士表示，“贡献度”的存在，实际是将企业以往给医院“回扣”的一部分转移给了政府。而据药企们计算，他们向闵行区财政上交的“贡献度”，与以往付出的“回扣”数额基本持平。自“闵行模式”实施以来，“贡献度”的数额还存在逐年提高的趋势。
药企们一个普遍的说法是，“贡献度”资金在闵行区财政局设有专门账户，五年来资金累计已达上亿元之多。“这些资金中的一部分应该是返给了医院，却没人能够说得清楚其具体用途，”一位药企人士告诉《财经》记者。但上述说法遭到了闵行区卫生局局长许速日否认：“我们从来没拿过‘贡献度’。”
据《财经》记者了解，“闵行模式”得到中央高层肯定的一个原因，是创造了所谓“第三利润源”。
据许速介绍，闵行区的“第三利润源”来自于“降低医药物流管理成本”，区别于“靠扩张、提高服务和产品的供给能力”的第一利润源和“增加医药产品销售和差价投入”的第二利润源。简而言之，便是通过药品集中采购和第三方结算等方式，节省了医药的流通成本。
中国目前药品采购弊病之一，便是药品采购供应成本居高不下。2008年卫生部财务年报显示，全国公立医疗机构的账面药品供应链成本约为352亿元，分别占药品支出和药品费的12.34％和14.09％。同期全国公立医疗机构的药品加成收入为578.36亿元，其中61％消耗在药品采购供应过程中。
闵行区在“闵行模式”实行之前，其药品采购供应成本虽不比全国水平，但仍然不低。以2004年为例，该区的药品采购供应成本占药品支出的9.74％。而在2008年，这个比例下降至4.44％。
据许速介绍，药品采购供应成本如此大幅下降，主要得益于通过遴选方式，使得全区药品供应集中到五家药品配送商手中，配送规模的扩大，降低了单位成本，同时也大大增强了配送商与药品生产商的议价能力。
此外，闵行区通过优化药品供应链，实行医院与配送企业的联网，实现医院药品“零库存”。而第三方结算的方式，缩短了回款周期，也在一定程度上降低了药品采购供应成本。
在“闵行模式”中，“第三利润源”并非由一方独享。2009年，配送企业以返利的形式支付给医院3500万元。在许速看来，“流通成本和结算成本给配送企业降低了，这个返利是合理的，只占药品支出的5％。”
不降药价也能降药费？
根据闵行区卫生局提供的数据，闵行区门急诊人次平均药品费由2005年的81.58元降为2008年的68.65元，低于同期上海的110.42元、全国的 82.51元。出院者平均药品费，也由2005年的2284.88元降为2008年的2103.57元。2005年8月至2008年12月，按均次费用计算，患者的药品费用约比改革前减少3.51亿元。
由此看来，“闵行模式”的效果似乎十分明显。
但闵行区药品价格并未降低——药品中标价经由公立医院加成15％卖给患者，而药企支付给区财政的“贡献度”也被打入成本之中，在此之前，这部分成本是由“回扣”构成的。
那么，药价并未降低，患者药费却得到节省，其奥妙何在？
据《财经》记者了解，闵行区卫生局建立“临床用药安全监管制度”，加大对医院合理用药的监管。在闵行区药品监管平台中，分为医药药品使用量排名、医生用药量排名、病人用药明细等几个项目。在这些项目里，又分为药品名称、规格、生产厂家、开处方医生姓名、用药量、金额等统计因素，如发现用药异常，区卫生局会据此展开调查，查证是否存在医生促销行为。
另外，“联合遴选”使得中标药物同类产品和规格的减少，使医生在开处方时减少了选择同类产品利润较高产品的可能性。
而2009年9月21日中国开始推行基本药物制度，307个药物品种实现零差率销售，并纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
同时，上海市2009年在试点医院开展“医保总额预付制”， 即根据上年医保的实际使用量加上合理的增量，测算出总量指标，多出的部分由医院自付，而非由政府埋单，这在一定程度上杜绝了“大处方”的产生。
据此可知，闵行区患者药费的降低主要来自政府强力监管以及相关政策的客观效果。
而在“闵行模式”中，医药代表们并没有“失业”。据某中标药企营销部人士透露，“虽然名义上是一品一规，但同类药品不同规格中标的情况依然存在，加上同质产品的多样化并未消失，以感冒为例，医生可以开头孢类药物，也可开大青叶霉素。医药代表依旧在医院有活动空间，只是给医生的回扣没有以前那么多了。”此外，医药代表的“攻关”对象除了医院，还增加了卫生局官员。
上海市医药协会会长黄彦正表示，“闵行模式”在招标过程中，强化了政府角色，政府将药企给医院回扣的一部分阳光化，通过对医院的考核划拨给医院，加强对医院的监管。在他看来，“‘闵行模式’调整的是政府和医院的关系，但并未解决医院和病人的关系。”
就此而言，“闵行模式”并未解决药价虚高、以药养医痼疾。而政府强力介入药品采购流通环节，进而通过行政、经济方式，控制药品流通上下游的做法，亦不能根本克服现行药品集中招标采购制度弊端。
“这只是一次在中国现有药品招标制度下进行的改良。”对于“闵行模式”，有医药界人士做出这样的评价。■
发改委求解药价虚高
治理药价虚高涉及医改的全方位深层次改革，非一个价格管理文件所能解决
湖南湘雅二医院“天价芦笋片”事件的曝光，加快了一份旨在规范药品价格行为文件的推出进度。
6月1日后，中国价格协会、中国化学制药工业协会等七家协会先后接到了国家发改委价格司的来函，要求对《药品价格管理办法（征求意见稿）》（下称征求意见稿）提出意见，并在当月15日前反馈到该司医药价格处。
该文件是对2000年《药品政府定价办法》的大幅修订。其实，早在2008年就传出该文件将出台，但由于各方分歧较大，一直在修改中。
据悉，征求意见稿的核心内容是改革价格管理方法、改革单独定价政策、改革流通环节加价政策。这意味着国家将对药品价格实行更为严格的管控。
其中，药品价格管理分类延续了以往做法，分为政府定价、政府指导价和市场调节价。按照征求意见稿，实行政府定价或指导价的是列入国家基本医疗保险药品目录的药品和具有垄断性生产、经营特征的药品，其他药品实行市场调节价。
更大的调整是政府定价方法，如政府价格主管部门将根据制造成本和其间费用来制订生产环节的成本，并在核算药品出厂价时设定最高利润率。
这种硬约束将能在一定程度上抑制药品出厂价，但由于需要定价的药品达1800余种，有关部门能否全部、准确测算其成本，仍然存疑。
与此前的版本相比，征求意见稿另一大调整是不再实行单独定价政策，享受该项政策优惠最多的原研药也并未出现文件中，这意味着一部分依靠特殊政策生存的高价药将被迫降价。
原研药指的是过了专利保护期的品牌药，多为外资和中外合资企业所有。药企自主研发的药品拥有较长的专利保护期，一旦超过保护期，其他企业便可以仿制。1997年，为了鼓励行业创新，同时弥补知识产权保护不足，相关部门决定在定价上给予原研药一定的补偿，即实行单独定价。
这些享受单独定价的药品，销售及利润集中度特别高，被认为是药价虚高“主因”之一。
有研究人员认为，单独定价政策存在先天缺陷，质量与疗效的优劣界线模糊，赋予了相关审批人员很大的自由裁量权，审批过程也不公开、不透明，缺乏监督。
目前国内药企生产的多为仿制药，但一些企业通过改变剂型、规格、包装或者添加少数无关紧要的成分来开发成所谓的“新药”，这些“新药”通过享受单独定价或企业自主定价，身价倍增，成为高价药。一家企业欲申报新药并最终获得单独定价，往往要耗资近千万元公关费用。
单独定价政策退出，将在一定程度上遏制高价药的出现，但这绝非治本之策。
挤掉流通环节的药价“水分”，是改革的当务之急。征求意见稿提出了改革流通环节加价政策的思路，对流通环节加价率进行严格的控制。意见稿第14条规定，流通差价是指药品从出厂到零售之间的价格差额。政府价格主管部门根据经营环节合理费用、利润和税金，设定核算价格时的流通差价率（额）标准。按照不同的出厂价（共七个档次），设置了对应的最高流通差价率（额），以出厂价15.5元的芦笋片为例，对应的最高流通差价率（额）为“30％+0.5元”。按照测算，该药品价格到医院的批发价应为20.65元，医院最终零售价也不超过24元。
业内人士认为，药价虚高是个错综复杂的问题，解决单独定价和管控流通环节加价率仅是其中一个方面，更为关键的还在于解决医疗机构特别是公立医院垄断药品零售业务的局面。
在“以药养医”机制下，医生和医院自然偏好使用高价药。目前国内医疗机构药品收益共由两部分组成，一部分是政策规定的批零差价（即15％的药品加成），另一部分是药厂给予医疗机构的卖药回扣。
药品生产企业、流通企业和终端的医院是个完整的利益链条，治理药价虚高任何一方都不可缺少，需要管控药品定价，更要管控使用药品的行为。当然，这涉及公立医院深层次改革，并非一纸文件所能解决。■
正本清源还是病急乱投医？
药价虚高的根源是政府的不当管制和医保不健全，因此健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是清源
顾昕/文
公立医院药价虚高已经不再是秘密，而是众所周知、众所愤怒的事实。尽管如此，当“天价芦笋片”曝光之后，依然引起了广泛的关注。众多媒体齐聚湖南，大有将此事件引向问责之势。湖南省亦顺水推舟，在事件曝光之后，急忙将其性质定位在“违规”之上，并将湘雅二医院药剂科副主任赵绪元“控制起来”。
芦笋片事件是一个违规的个例吗？倘若是，揪出责任人，将他们绳之以法即可了事。然而，“天价芦笋片”并不单单发生在湖南，而是发生在全国各地。更进一步，“天价”者不单单是芦笋片，而是众多药品。摁下一个芦笋片，以后还会有黄瓜片、西瓜片、苹果片。
芦笋片事件所折射的公立医院药价虚高现象，不是单纯的、个别的、偶发的违规现象，而是游戏规则违背人之行为规律的体现，是制度“违规”。如果把这一问题的解决看成是单纯的问责问题，根本就没有必要搞新医改了。新医改的要害是改革制度。如果现有的政策或制度本身没有问题，只是有一些漏洞而已，我们只要安排一些监管者，将那些钻空子的人揪出来就可以了。由此，新医改也就变得异常简单：我们需要一大批具有专业知识的张飞，他们连睡觉的时候都能圜睁豹眼，时时刻刻盯着各种漏洞的出口。
当然，在芦笋片事件中，的确有人违规。芦笋片在湖南的批发价仅仅 30元－40元，但其在长沙所有公立医院的零售价却高达213元，这其中的“利益链”之丰厚，甘冒违规之险而贪利者自然不少。其实，医药界的人都知道，不单是芦笋片，而是大多数药品在绝大多数公立医院的销售价格都是虚高的；公立医院偶尔也会按照正常的价格甚至低价销售药品，那一定是在风头上打给政府看的幌子。高药价、高回扣，在医药界不过是公开的“潜规则”而已。
于是，面对公立医院药价虚高问题，人们的目光自然从医院中违规吃回扣的人转向药品流通环节中的“利益链”。
然而，真正的问题是，为什么公立医院都热衷于高价进货、高价卖药呢？为什么公立医院会放任流通环节过多呢？为什么公立医院的管理者不对其内部的“吃回扣”者圜睁豹眼？难道公立医院的管理者对医药界众所周知的“潜规则”一无所知？就在长沙市，明明有正规的湖南省医药公司以30元－40元批发芦笋片，为什么当地的公立医院都不从这一渠道依照这一价格进货呢？相反，所有公立医院都心甘情愿从其他渠道以185.22元的高价进货，然后依照国家规定顺价加价15％，以 213元这一当地规定的“天花板”价格卖给患者，每瓶账面获利27.78元。
事情一目了然。药价虚高的根源在于政府对所有公立医院实施的药品加成管制，即规定公立医院最多只能在药品的进货价上加成15％零售。有了这样的规定，即便公立医院可以轻而易举地找到30元－40元的正规进货渠道，院长会严格要求药剂科主任以如此低价进货吗？也许会，如果你发现政府派来的张飞正盯着你。可是，一家医院的用药品规多达几千种，试问政府有那么多“张飞”时时刻刻盯着你看吗？
在一个正常的市场中，所有人都希望低价进货、高价卖出。惟独在公立医院的药品市场，却是高价进货、高价卖药。造成公立医院行为如此扭曲的根源，不是某些人诅咒的市场，也不是莫名其妙的流通环节，正是政府的不当管制。
现在，政府对药品市场实施两道管制：其一是药品最高零售限价管制，适用于所有药品零售者，包括公立医院；其二是对公立医院实施药品加成管制。这第二道专门针对公立医院的管制，根本是没有必要的。在民营医院和零售药店，没有实施药品加成管制，药价并不虚高；在公立医院实施了药品加成管制，药价虚高竟然成为顽症。更为要命的是，由于其主宰甚至垄断地位，公立医院是药品市场的主要销售终端，至少占全部药品销售额的七成左右，因此公立医院药价虚高对整个医疗体制的正常运转构成了冲击。
在维持药品最高零售限价管制的前提下，如果政府解除药品加成管制，公立医院可以自由采购，自由加价，会不会天下大乱呢？
如果政府解除不当的管制，在芦笋片的案例中，公立医院可以加价15％，也可以加价更多，那么公立医院一定会采取低价进货的采购策略。试想，即便湘雅二医院从湖南医药以30元/瓶进货，即便加价200％销售，零售价也就是90元。这难道不是一个多赢的局面吗？制药公司一分钱也没有损失，医药商业企业也没有受损，患者（或医保基金）竟然节省了123元（213元－90元），而湘雅二医院的收入则从27.77元变成了60元。如果这样的话，公立医院的管理者会放任自己的手下贪图回扣而抬高进货价吗？
其实，一旦政府解除了不必要的药品加成管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，必定会联合起来进行团购，同医药公司讨价还价，进货价很可能降低到25元甚至更低。在这样的情况下，芦笋片最终的零售价或许不会高达90元/瓶。
让市场机制正常地发挥作用，这不正是新医改的题中应有之义吗？
对公立医院药价虚高的顽症，一剂处方就可缓解，这就是取消药品加成管制。当然，单凭这一剂药还不足以根治这一顽症。
公立医院药价虚高，另一个原因在于医保不健全。试想，如果药品没有纳入医保，患者必须自费，或者纳入医保之后但医保机构按项目付费，那么医疗机构难免就会开贵药、多开药，药价和药费自然就会走高。要解决这一问题，必须首先将药品纳入医保，让医保机构成为药费的主要付账者；然后，医保机构发挥团购作用，采用各种“打包价”为参保者购买药品。打包价的使用，就是新医改方案中所谓的“按人头付费”“按病种付费”“总额预付制”等医保付费新模式。如果实行“打包价”，医药成本控制之后的结余归己，那么医疗机构越注重药品的性价比，其收入就越高。如此一来，药价虚高自然会一扫而空。
因此，健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是清源。只要正本清源，公立医院药价虚高的顽症不难治愈。
然而，各地为了治理公立医院药价虚高，却陷入了病急乱投医的境地，无效甚至有害的“药方”比比皆是。
其一是要求物价局的官员准确掌握各种药物的成本和市场价格，从而在行政定价时不断压低药品价格。实际上，在市面上流通的药上千种，其不同的品种规则有上万种。要求物价局的张飞们时时掌握上万种药的成本和价格变化，简直荒谬之极。
其二是强化现有的药品集中招标制度。一般来说，集中采购会把价格降下来，这在正常的市场上是没错的。问题在于，公立医院的药品市场恰恰就是不正常的。由于药品加成管制的存在，公立医院根本没有低价采购药品的动力，政府强行组织药品集中招标采购只能造成更大的扭曲。在药品集中招标采购中，中标价的确定必须要有专家的参与，而大多数专家极有可能来自公立医院。如果公立医院低价进货之后大家都喝西北风，专家在进行投标评比的时候为什么会心甘情愿地压价呢？如果他们这样做，恐怕其所在医院甚至当地医药界的所有人都不会答应。更何况，现行药品集中招标采购其实是“山寨版”的集中招标采购，其特色是“只招标、不采购”，具体的采购者依然是公立医院。在药品集中招标采购中，自然会有不少药品低价中标，但是公立医院在实施具体的采购过程中，不会让这些低价标上量。医药企业无法薄利多销，自然就会停止生产，从而出现“死标”的情形。
可以说，正是政府在公立医院中实行的药品加成管制，让药品集中招标采购制度面目全非。如果不正本清源，仅仅“改良”药品集中招标采购制度，实行“一品、一规、一厂、一配送”，或者让“二次议价”公开化、透明化，都不可能真正解决问题。
其三就是推行药品零差率。很多人认为，既然药品加成政策有问题，那么索性不让公立医院药品加成，不就万事大吉了？这种思维逻辑混乱。医院进了药，哪怕是拆了封，也付出了劳动，凭什么不让人家加成呢？更何况，由于政府对医疗服务实行低价管制，在实施零加成之后，公立医院的药品收入一旦丧失，根本无法运转，于是政府必须想办法从其他渠道补偿公立医院。既然又补回来了，药品加成还是没有取消，只不过冤大头从老百姓换成了财政或者医保基金。老百姓（和医保基金）表面上受益了，因为药价好歹降低了15％，但这只是在虚高的价格水平降低了15％。芦笋片在湖南的中标指导价是136元，即便在此基础上降低15％，老百姓（和医保基金）受益很多吗？上文已经说明，如果正本清源，公立医院哪怕是在现有市场批发价的基础上加成200％，芦笋片零售价降低的幅度也远不止15％。
病急乱投医根本是无济于事的。君不见，全国各地在推进新医改的过程中都开出了上述三个药方，但是公立医院药价虚高的问题依然故我。■
作者为北京大学政府管理学院教授
