今年6月16日，一架救援直升飞机在任务过程中，在昆明市西山区碧鸡街道办事处富善社区老青山垭口不幸坠机，三名机组成员无一幸免。

这起发生在身边的坠机事件引起了极大关注。

昨天，云南省安全生产监管局出炉凤翔“6·16”事故调查报告，当中不仅公布坠机原因，还还原了整个坠机事件过程。

下文内容根据该调查报告整理。

起飞11分钟后，直升机飞行轨迹停止

2018年6月16日，云南凤翔通用航空股份有限公司接到一起医疗救援任务——从昆明市第一人民医院（甘美医院）出发，至安宁市人民医院，运输一名心梗患者。

此次飞行任务真高100米以下，为目视飞行。

这起救援任务，使用了一架AS350B3/B-7460号直升机。

这种型号的直升机被成为“空客小松鼠”，可以搭载6人，航程约652公里，以高性能、可靠性高、维护成本低和坚固耐用闻名，被广泛运用于应急救援活动。2005年5月14日，曾有试飞员驾驶小松鼠在降落在8848米的珠峰顶。可见其性能卓越。

8点17分，这架直升机起飞，预计飞行时间为20分钟左右。但短短11分钟后，飞机坠毁了……

调查报告显示：8点28分，北斗系统上的直升机飞行轨迹停止。最后记录时刻的地理位置坐标位置大约为昆明市西山区青山垭口附近。

△北斗系统监控到的飞行轨迹

8点43分，航务人员将这个情况报告公司领导。公司开始通过各种途径联系机组，但未果。

9点53分，相关部门收到直升机失联的信息，立即协同当地开展应急处置。

13点30分，搜寻队伍在位于昆明市西山区碧鸡街道办事处富善社区青山垭口发现直升机残骸。

△事发地远景图

3名随机人员遇难，随机机械员仅28岁

据调查，事发现场，直升机与山体相撞后，解体并因燃油泄漏、起火。机身完全烧毁，主旋翼、发动机与机身分离，三片旋翼不同程度折损，尾梁弯曲变形，航空器完全损毁。

△解体后的飞机坠落在不同位置

现场，地表的杂草树枝全部已烧成灰烬，部分树枝、岩石被砍断。在主残骸燃烧区域下部边缘，有部分未烧毁的尾翼。事发现场有明显的焦糊气味。

飞机上共有3名人员，无一幸免。昆明市公安局西山分局确认，三名乘员因直升机失事死亡，且遗体毁损严重，现场遗体不具备提取生物样本条件。后经昆明医科大学司法鉴定中心进行DNA鉴定，证实了三名乘员的身份为：两名飞行人员和一名随机机械员。

其中两名飞行人员均为80后，随机机械员年仅28岁。

失事飞机的机载应急定位发射机(ELT)，控制面板的开关处于预位状态，应急发射功能未启动。

座舱部分严重烧毁，驾驶员座椅只剩金属导轨部分；尾桨部分严重烧伤，残留了整体形状；尾梁大部分烧毁，尾传动杆断裂并严重烧损；电子设备舱严重烧损；油箱破裂烧毁；机身壳体大部分烧毁。

出发前天气状况曾让机组人员担心

事实太残忍也太令人心痛，在起飞后的11分钟里，这架飞机上究竟发生了什么？真相还要靠缜密的调查解开。

调查报告显示：这架飞机2013年10月9日出厂，2014年1月22日组装验证飞行后交付凤翔通航。自运行以来，未发生过重大故障或重复性故障。截至事发当日，该机所有时寿件均在有效期内。出发前也检查正常，无故障记录。

但是，在出发之前，聊天记录透露，有机组人员担心天气状况。

事发后，对事发地山脚下种树的村民、参加搜寻的部分队员访谈，受访者陈述上午9点—10点，事发地山坡上有不同程度的云雾。

另一个调查信息显示：起飞前，公司航务人员通过手机APP WINDY 系统了解了雨量和能见度及云底高。此APP可以大概了解起飞点和航路的天气情况、能见度和云底高等。但并无证据表明公司航务人员将了解到的气象信息有效传递至飞行机组，也无证据表明飞行机组在飞行前获得了关于此次飞行的起降点及航线的气象资料。

结论：天气原因导致操作失误

那么，真的是天气原因导致了这次事故吗？

从1月24日、1月25日、2月15日该机组成员及公司其他飞行员执行类似航线的北斗飞行记录看，在飞越昆明海埂公园后，基本上是按照西山转弯点进行转弯向西飞行。

但6月16日这天的飞行轨迹，在西山转弯点之后又沿着西山向南飞行了40s后向西飞行转弯。

△左为以往飞行航线，右为事发当天飞行航线

记录显示：机组未向公司报告偏离原因，推测可能当时进入边缘天气，机组改变了转弯点。

6月16日这天，云南全省受偏西转西北气流控制，大部分受中低云系控制，昆明为多云有阵雨的天气。

进行了周边和当时气象条件等大量分析后，调查显示：由于AS350B3直升机不具备在仪表气象条件下飞行的能力，且机组未接受过目视飞行无意进入仪表气象条件处置方法训练，机组可能缺乏在仪表气象条件下飞行的经验。

撞山的原因可能是机组在按照目视飞行规则飞行到边缘天气条件时，决策失误，导致直升机在山区低高度进入仪表气象条件。

进入仪表气象后爬升不及时，并且对周围的地形情况丧失情景意识，未能保持正确航向，导致飞向山崖并撞山。

从现场来看，当这架飞机撞山时，是在发动机持续高速转动的状态下，以非常巨大的力量直接撞上山体的。因此，在主旋翼附近有被切断的灌木，地面及灌木丛树叶上的石粉清晰可见，现场石灰岩有明显的切削的痕迹，甚至有2块质量约15-20千克的石块。

事故调查组对凤翔通航给出了八条安全建议：

其中包括凤翔通航应完善飞行前准备的管控程序，结合作业地区气象、地形等特点，合理制定飞行计划，并制定公司航线飞行作业指导文件，明确航线飞行要求等。

并提出：目前民航的气象服务体系是基于CCAR121部运输航空公司开展的，主要提供机场周围、航路航线的气象服务。对于通用航空飞行，特别是非航路的目视飞行，民航系统能提供的气象资料不能满足运行要求。通用航空公司一般通过地方气象局、手机APP、网站等途径获得气象资料。建议民航局开展相关的研究，明确气象资料来源的合法途径，指导通航公司更好地获得准确的气象资料。