特约作者 | 熊志

开一支药能拿多少回扣？日前，海南省万宁市和乐中心卫生院一位医生自揭黑幕。据他说，自2014年他到该院工作，就发现有拿回扣现象，“（自己）每个月一两千元（回扣）。”他每个月到手的工资和奖金等薪酬6000到6500元。除他之外，有十多位同事也拿回扣。自己举报自己的操作，给事件增加了额外的看点，但它所牵涉的药品回扣，却早已成为一个审美疲劳的话题了。

医生吃回扣现象到底有多普遍

这起自己举报自己的案例，目前仍然停留在爆料阶段，细节是否完全属实，依旧有待调查验证。不过根据该医生提供的回扣清单，上面清晰记录了每盒药的回扣金额、开药数量、最终回扣额，这增加了该医院存在普遍吃回扣现象的可信度。

关于药品回扣的潜规则，公众早已不陌生。2016年央视曾历时8个月，对上海和湖南部分医院进行了系统调查，调查显示，一些医药代表给医生的回扣，最高可以达到药价的40%。

央视曝光医生收回扣视频截图

更早之前，中华医学会党委书记饶克勤曾引用一项名为“透视医生调查”的研究发言，根据该研究，54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为，39%的人说曾接受医药公司的会议资助。

无独有偶，这两天还有另一个同样涉及医疗回扣的狗血案例——苏州大学附属第一医院有博士生举报其导师，给患者乱装心脏支架收回扣，装一个回扣一万元。此次风波同样还处在调查阶段，不过类似“以器养医”为代表的回扣现象，也不胜枚举。

医院和医生吃回扣，最直接的后果，一是导致药价虚高，加剧看病贵。以前面提到的心脏支架为例，此前就有媒体报道，包含成本、研发费用后的出厂价，往往只有两三千元，但最终到患者手上可能溢价八九倍，实际费用高达一两万。

二是医生为了多拿回扣，卖力推销返点高的药品，还会导致过度医疗。这不仅会提高患者的就医成本，还可能有损患者的健康，危害医疗安全。更重要的，它还常是医患冲突的导火索。



医疗回扣盛行

的

背后，医生收入到底低不低

有网友觉得，拿回扣固然不对，但也要正视医生收入低的现实——中国医生的收入结构不合理，医疗服务价格太低。如果不通过吃药品回扣的方式找补回来，别说医生，医院可能都经营不下去——有种说法是，“N次医改，政府最该改的地方——医务人员的薪酬——丝毫没有变化”。

其实，医生收入水平高不高，要看怎么比。比如此次举报事件中，当事医生承认的收入是，工资和奖金等薪酬在6000到6500元，此外回扣还能带来一两千的收入。

这个标准放在一二线城市当然很低了，但他所在的万宁呢？

网上可以找到海南万宁到各地的统计公报，2018年的数据显示，当地城镇居民的人均可支配年收入只有32329元。该医生的月收入，减去必要开支，再和换算成月份的当地平均收入相比，其实不算低了。

事实上，研究医改的中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏2018年曾列举过一组数据，公立医院的医生收入还是有变化的——合法收入已经是同学历、资历的公务员、教师收入的三倍。



朱恒鹏收集的数据显示，中国台湾地区人均GDP2.2万美元，台湾地区医生平均收入大约在40多万元人民币，高年资医生也不过60万元左右，也就是说台湾地区医生收入大约是人均GDP的2.5-4倍。

北京人均GDP大约10万元人民币，北京三级医院医生的合法收入平均在30万元以上，高年资医生在60万元以上，已经是人均GDP的3-6倍以上。日本医生的年收入约为日本人均GDP的3.8倍。从这个角度看，京沪地区的医生收入也不算低。

当然，这里涉及到是一线城市公立医院的医生，未必具有普遍参照性。在基层医疗体系中，医生的从业环境更差，劳动强度同样很高，但回报却比不上一线城市。而且，中国的万人医生拥有量，其实还是远低于欧美等国的，这意味着同样的收入水平，中国医生可能得付出更大的劳动强度。

但这同样不能为吃回扣提供合理性。医生天职是治病救人，而不是推销药品、器材。比医生辛苦且收入低的职业比比皆是，如果觉得收入低就可以通过灰色途经找补，那整个社会岂不乱套了？



医疗回扣

的根源

在过度的行政管制

对医生的批评，不意味着它就是医疗回扣的罪魁祸首。在整条利益链上，拥有处方权的医生只是最后环节，上游还包括药厂、医药经销商、医药代表，以及医院的药房等等。

此次举报风波中，该医生就提到，因为利益冲突，药房工作人员曾和负责人发生争执。他还表示，医院领导对此完全知情，但院长在接受采访时表示不知情。

考虑到药品并非从厂家直供医生，有着一整条财务审批链条，说医院领导不知情自然可信度不高。

关于这条利益链的存在，另一个最常见的分析是以药养医、医药不分。其实这只是说出了正确的废话而已，如果往更深层次追溯，医疗回扣更多还是行政管制的结果。

为了维护医院的公益属性，政府一方面对医院在土地和财政上给与补贴优惠，另一方面对医疗服务和药品价格都有严格的限制。哪些项目如何收费，医院尤其是公立医院并不掌握市场化的定价权。

比如在药品层面，在2015年以前，中国的药品都有最高零售限价。医院的进货价和销售价同样有明确管制，近几年随着药品零加成政策的推出，医疗机构15%的加价率取消。

可账面上的合法加成取消容易，医生的处方权却很难监督。由于医疗服务定价普遍较低，医院和医生往往只能通过高价药品的回扣，弥补低价医疗服务导致的损失。

多重限价管制，并没有消灭药价虚高的局面，反而让回扣转入地下。

另外还得看到，公立医院的医生多是有编制的，它本身就是一种体制化的存在。一个直接后果是，医生固定在一个场所，无法流动起来自由执业。如果能够自由执业，雇佣关系更加灵活，凭借着专业水准和服务品质来获得市场化的收入，自然不会昧着良心冒险吃回扣。



有了公开透明的竞争，医疗服务才能得到正常定价，回扣的空间才会压缩。像中国台湾地区此前对医疗回扣现象的治理，正是采用的大力发展民营医院的思路。

当然，任何变革都需要时间和经验的积累，破除医疗回扣任重道远。但在此之前，对手握处方权的医生，进行法律和职业道德的约束，仍然是有必要的，收入低绝不是免责理由。何况收入高低，也不是自己说了算的。