农民经商理财法律案例精讲

27、人身保险有约定 赔偿责任不能免

　　“案情回放”

　　2001年11月27日，某村民王明（原告）与被告中国平安人寿保险股份有限公司某分公司（被告）签订了保险合同，合同约定原告投保主险平安康泰人身险，保险金额为20000元，附加险为意外伤害保险，保险金额为10000元。附加意外伤害保险条款约定“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，本公司就实际支出的合理医疗费用超过100元的部分给付意外伤害保险金。”附加意外伤害保险条款还规定了11项免责条款，但合同中没有约定原告如受第三人侵权而得到第三人的赔偿，被告可以对第三人已经赔偿的部分不支付保险金。保险合同签订后，原告按约履行了合同义务。

　　2004年9月7日，原告驾驶两轮摩托车因与案外人张天驾驶的小客车相撞而受伤。经住院治疗，共支出医疗费用20195.57元，该医疗费用由肇事车主支付了13600元，原告支付了6595.57元。此后，原告依据意外伤害保险条款向被告主张意外伤害保险金10000元，被告仅向原告支付了保险金6595.57元，拒付差额3404.43元，原告提起诉讼，要求判令被告支付保险金3404.43元。

　　被告辩称，保险实行损失赔偿原则，在本案中原告实际支出的医疗费用只有6595.57元，对此被告已进行了足额赔付。现原告要求取得损失以外的利益于法无据，故请求驳回诉讼请求。

　　“审理结果”

　　2006年7月2日，一审人民法院依照保险法第二条、合同法第44条第一款、第60条第一款的规定，判决：被告于本判决生效后十日内向原告支付意外伤害保险金3404.43元。一审判决后，原被告均未上诉，判决已发生法律效力。

　　“法理评说”

　　人身保险的标的是人的寿命和身体，保险利益为人的人格利益。投保人发生死亡、伤残等事故，对其本人及家庭所带来的损失不仅是经济上的损失，更重要的是精神上的损害。因此，人身保险合同不应适用利益补偿原则。但是，法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失赔偿原则。

　　在我国，人身保险合同不适用损失赔偿原则。这可以从保险法的总则、分则及相关规章三个层面得出：首先，从总则上看，保险法第二条规定，人身保险是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。据此定义不难看出，对于人身保险，保险人给付保险金的前提仅是被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的条件，并没有“涉及赔偿损失”的涵义。其次，从分则上看，保险法第68条规定，人身保险的被保险人因第三者的行为死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。从这一规定可知，法律不禁止投保人在获得保险金后再向侵权人请求赔偿，反之亦然。这就充分说明人身保险合同不是损失赔偿性合同。再次，中国保险监督管理委员会于1999年12月15日发布了《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》，该通知第一条指出，责任保险属于财产保险业务，由财产保险公司经营；人身意外伤害保险属于人身保险业务，由人寿保险公司经营。第二条第四项指出，责任保险的保险金额是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代位求偿权；人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生代位求偿权。由该通知可以看出，损失赔偿原则和定额给付原则是互不包容的一对范畴，该通知规定，对于属于财产保险的责任保险，适用损失赔偿原则；而对属于人身保险的意外伤害保险则适用定额给付原则。综据上述，在我国人身保险不实行损失赔偿原则。人身保险之所以不实行损失赔偿原则的主要理由在于人和财产的区别，人和财产的最本质的区别在于人具有感觉、思维和精神，被保险人因保险事故的发生而造成的医疗、误工、营养、交通等物质损失当然是可以计算的，但因事故而造成的生理和心理痛苦却是无法衡量的。如果保险法不考虑人和财产的本质区别这一因素，区分人身保险和财产保险也就没有实质意义了。另外，从保险法律的文字表述上也可以看出人身保险合同不适用损失赔偿原则。无论是保险法总则、分则，还是保险规章，对财产保险支付保险金均用“赔偿”来表述，而对人身保险支付保险金均用“给付”来表述。

　　保险合同是投保人与保险人为设立保险法律关系，确定双方权利义务而订立的协议。它和其他种类的经济合同一样，属于私法的调整范畴，适用私法的意思自治原则，只要根据意思自治的约定不具有合同法第五十四条规定的任一种情形，那么约定就是有效的。如前所述，虽然保险法律规定人身保险不实行损失赔偿原则，但保险法律也并未禁止保险当事人可以就人身保险金的给付实行损失赔偿原则进行自由约定。在本案的保险合同中，原被告双方在责任免除条款中并未约定原告如受第三人侵权而得到第三人的赔偿，被告可以对第三人已经赔偿的部分不支付保险金。因此从保险合同的文义来讲，被告的抗辩缺乏合同依据。原告依据保险合同，根据合同的相对性向被告主张保险金给付责任并无不当。

　　“法律依据”

　　《保险法》第2条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。”

　　《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”

　　《合同法》第44条规定：“依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。”

　　《合同法》第60条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”

　　关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知（以下简称《保监发〔1999〕245号》）

　　根据《保监发〔1999〕245号》文规定：“一、根据《中华人民共和国保险法》第九十一条的规定，责任保险属于财产保险业务，由财产保险公司经营；人身意外伤害保险属于人身保险业务，由人寿保险公司经营。以由于被保险人的侵权行为造成他人人身伤害依法应承担的民事赔偿责任为保险标的的保险，属于责任保险。”

　　二、责任保险与人身意外伤害保险界定的原则：

　　（四）责任保险适用补偿原则，责任保险的保险金额是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代位求偿权；人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生代位求偿权。