第二十七章 克州人民医院脊柱结核防治现状与挑战
黄灏
一、基本情况
结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一。我国政府历来高度重视结核病防治工作，相继实施了3个全国结核病防治十年规划。特别是从2001年开始，全面推行了现代结核病控制策略，各级人民政府积极履行职责，不断加大投入力度，取得了显著成效，我国结核病疫情上升势头得到有效遏制。但由于受经济社会发展和自然环境因素的影响，加之结核病基础病情严重，新疆维吾尔自治区仍然是全国结核病高发省区之一，目前结核病现患人数约26万例，传染性肺结核患者近7万例，主要集中在喀什地区、和田地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州等南疆地区，约60%的患者为农牧民，以青壮年为主。结核病是导致众多家庭因病致贫、因病返贫的重要原因之一。
目前，克州地区结核病流行呈感染率高、患病率高、死亡率高、耐药率高、农村牧区患病率高的“五高”特点。全区结核病防治能力还不能完全满足新形势下防治工作的需要，防治服务体系不健全，基础设施建设滞后，基层防治力量薄弱，专业防治人员缺乏且能力不足，流动人口患者治疗管理难度加大，公众对结核病危害的认识不足，全区结核病防治任务仍然十分艰巨，需要长期不懈的努力。
脊柱椎体的结核，90%以上是由肺结核转移而来，是全身性结核菌感染局部表现的一种形式，具有较强的传染性。脊柱结核可发生在任何年龄，发病部位以腰椎最多，胸椎次之，颈椎较少见。病变椎体可相邻或间隔分段发病，但通常使2个以上椎体受累，脊柱结核诊治不及时，其病变部位极易对脊髓和神经产生压迫，使患者致残或者瘫痪，给患者自身、社会和家庭均造成不可挽回的损失和伤害。且治疗不彻底很容易复发，如果不能得到较好的治疗，患者的生活质量将明显下降。为了使患者及早康复，必须及时利用先进的脊柱结核治疗技术，彻底清除患者的病灶，尽量缩短化疗时问以减少患者的痛苦。因此，对脊柱结核疾病的认识和治疗的一些基本概念也应更加深入。抗结核及外科病灶清除基本原则和技术，随着外科技术和生物材料研制，也在发生重大变革。尽管随着对脊柱结核研究的不断深入，其治疗水平不断提高，但令人遗憾的是脊柱结核发病率的提高未能引起足够的关注，相关基础研究及应用研究较少，目前还存在一些问题尚待解决。
二、调研经过及目的
（一）调研目的
近年来，脊柱结核病的发病呈高发趋势，且耐药率、致残率高，影响患者的生活质量。脊柱结核的治疗通常选择外科手术治疗，手术结束后还要配以化疗药物和补充营养，以加快患者的恢复。现就通过笔者在克州人民医院脊柱外科的手术治疗工作，将脊柱结核治疗手段进行优劣对比，对科室工作人员在脊柱结核这方面的诊治过程中存在的理论操作及认知方面的不足，促成理论知识及技术方面的提高，制定优化的治疗手段，从而减轻患者的经济负担及社会负担，同时强调坚持结核病宣传教育的公益性，将结核病宣传教育纳入相关工作安排，有计划、有针对性地开展宣传教育工作。积极宣传结核病防治知识和防治工作，切实增强宣传教育的实效，营造有利于结核病防治的社会氛围。同时对调研过程中遇到的挑战、存在的问题及可行性措施进行归纳总结。
（二）调研经过
为全面系统分析评价克州及周边地区结核病防治规划工作和疫情影响因素，进一步减轻结核病疫情，并为制定当地结核病防治“十二五”规划提供科学依据，本文对克州人民医院脊柱结核现状和患者的治疗方法、手术优劣及解决措施进行了分析，对初步掌握本地区脊柱结核疫情、指导临床治疗均具有重大意义。
1.采集资料
脊柱结核的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有：①全身疗法。必须重视休息、营养和抗结核。②局部治疗。对于结核活动期的病人，术后需卧硬板床，少数病人需用石膏床制动。结核相对稳定，没有发热的病人允许适当起床活动。结核已经稳定的病人可在支架、石膏背心或皮腰围保护下下地活动。③合并瘫痪的病人，必须防治褥疮、泌尿系统感染和肺炎三大并发症。手术的目的是：①清除病灶，解除压迫；②植骨融合，稳定脊柱。病灶清除术是清除脓肿、肉芽、死骨和坏死椎间盘，以改善病椎局部血液循环，促进病变修复，还可解除和防止对脊髓的压迫。稳定脊柱的手术是在病灶清除后同时行前路椎体间植骨融合术。对于脊柱结核治愈后遗留脊柱不稳的病人则可行后路椎板融合术。
通过两组治疗后的随访结果显示，非手术治疗30例患者中9例治疗后恢复为优，16例良；手术治疗的50例患者中，38例术后恢复优，7例良，可见手术治疗的优良率（90.0%）明显高于非手术治疗优良率（83.3%），两者之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。
两组治疗效果比较
组别n优良可差恶化优良率非手术治疗3091622183.3%手术治疗5038741090.0%注：非手术治疗和手术治疗效果比较，P＜0.05.
笔者将近年来本院收治的脊柱结核手术患者治疗情况的临床资料进行分析研究，探讨脊柱结核患者手术治疗的临床效果及术前术后需要面临及解决的问题。选择50例近两年在本院进行外科治疗加短程化疗的患者，绝大部分患者为维吾尔族、柯族农牧民，其中女性患者12例，男性患者38例，年龄居于20～68岁之间，平均年龄为44岁。纳入选择范围的全部50例患者的脊柱结核病灶全部处于活跃期，并且CRP水平以及血沉全部异常。其中28例患者结核灶位于腰骶椎部位，13例患者结核灶位于胸椎部位，9例患者结核灶位于胸腰段部位。另外有9例患者存在下肢瘫痪现象，有7例患者存在合并结核窦道现象。化疗方案必须依据手术进行过程中的治疗疗效和药物敏感性试验结果方能确定，不同病症的患者化疗时间各不相同，如果患者对于利福平等抗结核药物敏感或者结核杆菌培养阴性，则应该保证化疗期维持10～12个月。根据患者病情的不同，分别对患者进行一期病灶清除、植骨融合与坚强内固定手术治疗。典型病例如下图所示：
2.患者术前面临的问题
（1）全身的情况差，是否耐受手术存在难度。（2）因结核菌对抗痨药物多用几种或甚至全方位耐药的倾向的存在，病情难以控制。（3）重要器官合并症、继发症多。（4）重要器官的功能受到抗结核药物的干扰大，受损严重。（5）已有脊柱畸形、脓肿、窦道形成等。（6）椎体破坏严重、稳定性差、随时可能发生截瘫。（7）由于经济困难，治疗不规范。
3.手术方式
对于采用前方还是后方清除病灶、前路还是后路行内固定，文献报道不一。多数学者主张前路病灶清除、植骨、前路内固定，这种术式似乎也代表了目前脊柱结核手术治疗的最新成果。但笔者认为，脊柱结核的手术方法应根据患者的病灶部位、病变程度而定，不应一味强调某一种术式。脊柱结核常用手术方法包括：（1）前路病灶清除、植骨、前路内固定术。（2）侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术。（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术。（4）前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定术。（5）超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术。
4.手术方式优劣对比
根据对克州人民医院神经脊柱外科脊柱结核患者手术方式的选择及优劣进行比较，发现：（1）前路病灶清除、植骨内固定术适用于所有脊柱节段结核病变，初治病例首选；上颈椎或腰骶段应用前路内固定，风险高，不宜首选；部分可通过后方入路一次完成病灶清除、内固定者，不选择前路固定。这也是目前本科主要采用的治疗理念及方法。（2）经肋横突病灶清除植骨、经椎弓根固定术适用于不适宜经胸入路的胸椎或胸腰段结核；病灶主要位于椎体侧后方者；部分老年、体质差的患者；治愈后要求取出内固定者。（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术作为下腰椎结核的首选术式，适用于病变以椎体后部为主；硬膜及神经根受累严重并存在椎管狭窄；患者存在严重腰痛和神经损伤症状；椎体前方无明显脓液、干酪样坏死物及死骨。此法的优点在于自后路充分解除椎管内硬膜及神经根压迫，创伤小，病灶清理、减压和内固定一次完成。（4）前路病灶清除植骨、后路固定术适用于病灶破坏严重，前路安装内固定困难者；重度后凸畸形需矫正者；部分前路手术失败者；上颈椎结核和部分颈胸段结核；下腰椎结核造成椎体破坏明显者，以及在病灶清除后需植骨以恢复椎间高度、合并椎前脓肿需手术清除者或下腰椎曲度变直或后凸畸形需矫正者。
5.存在的问题
（1）本病对全身及局部的破坏性和手术对病人体质的消耗性及患部的破坏性较大，伤口难以愈合。（2）脊椎因结核菌的破坏范围大，涉及周围的软组织受损严重，术后脊椎稳定性不足，易诱发截瘫和双重感染。（3）因脊椎本身与周围软组织部具有生理环境，所以手术植骨的方法充填病灶腔，有不易成活或移植骨易滑脱等，甚至随时有脊椎受压的情况发生。（4）因脊柱及周围的病情复杂，易出现手术意外，如胸膜破裂、血管神经的损伤，甚至脊髓的损伤。发生在腰椎以下的结核，手术易损伤腹壁下静脉及精索、输尿管及膀胱等。（5）结核性干酪样物质或脓性分泌物无法清除干净，极易导致术后复发。据统计，此类手术复发率为75%以上。医疗界从20世纪50年代至今，对脊椎结核中晚期手术进入病灶无异于打开“地狱之门”的说法不无道理！
6.解决方案
随着诊断学方法的进步，特别是CT和MRI的广泛应用，绝大多数脊柱结核可早期发现，手术方式的改进，特别是内固定的应用，以及规范地进行化学治疗大大提高了脊柱结核的治疗效果。脊柱结核可以达到95%以上的治愈率。但由于不同医院、不同医师对脊柱结核的认识不同，以及手术水平的不同，初次治疗失败病例不断增多，复治病例治疗难度大，再次手术困难，由于不规范抗结核治疗，耐药比率高，往往需多次手术并延长抗结核治疗时间。
脊柱结核过去一般采取全身化疗同时手术清除脓肿、窦道、死骨，但是脓肿、窦道经常复发，需多次手术，治疗效果欠佳，痊愈后往往遗留严重的晚期并发症。目前都提倡病灶清除、脓肿引流、植骨融合，但对是否一期内固定存在异议。长期以来许多学者一直对结核病灶植入内固定器械持保留态度，认为前路内固定不能确保将结核杆菌完全清除，内固定为结核杆菌提供了接触面，形成生物膜可以逃避抗生素和机体免疫作用；也有学者认为可能产生异物反应，造成植骨溶解，加剧结核病灶蔓延。但是近年来国内均有报道采用一期内固定植骨手术治疗脊柱结核，既可以清除病灶，同时即刻稳定脊柱，又矫正畸形，取得良好的治疗效果。由于以往常采用一次或多次病灶清除后，再二期内固定，这样不仅对患者多次手术打击，而且创伤非常大，长期卧床，护理难度较大，明显加重患者的经济负担，非常不利于患者的身体恢复及心理方面的恢复，这样的治疗方案往往导致植骨床的塌陷、滑脱、骨折，造成脊柱后凸畸形加重，进一步损伤脊髓，所以本院目前对脊柱结核采用一期内固定植骨手术治疗取得较好的疗效，认为是安全可行的。
部分脊柱结核仅仅凭借化疗很难彻底痊愈，而且化疗过程中很容易引发各种问题，如脊髓压迫和脊柱畸形等问题。脊柱结核手术治疗的目的在于能够将无血运结核病灶进行彻底的清除，并且解除神经的压迫从而能够使脊柱恢复稳定性。本科采用“前路及后路病灶清除+植骨融合+坚强内固定手术”能够将无血运病灶进行彻底的清除，从而有效缩短化疗时间，达到良好的化疗效果。可以通过手术使复治的脊柱结核患者获得药敏试验结果以及结核标本，从而增强抗结核用药的针对性，保证患者早日康复。脊柱结核病灶不同于肺结核，由于其处于闭合状态，因而不能通过观察痰菌判断化疗效果。为了提高患者的治愈率，使患者及早恢复身体健康，应该采用实验室影像检查和临床表现的方式进行脊柱结核治疗效果的观察，这样能够有效进行化疗方案和手术效果的评估。所选取的50例患者经过医护人员的精心治疗后，复治的脊柱结核外科治疗加短程化疗的临床效果非常明显。
脊柱结核患者单靠手术治疗或者抗结核药物化疗，治疗结果都是不够彻底的，应该在联合应用抗结核药物全程化疗的同时，选择适当的手术时机进行病灶手术清除，方可达到减少结核病复发和缩短化疗时间的效果。
脊柱结核手术治疗是临床研究热点，新技术、新材料的应用使脊柱结核外科治疗飞速发展。电视辅助胸腔镜、腹腔镜技术已应用到脊柱结核的诊治中，脊柱器械新材料在临床已成功使用。但任何新技术的应用都存在一些问题，而新技术都是从不成熟逐步走向成熟，对新技术应用，不但需要全面理解，更需要客观评价。随着全球结核病的再次流行，人们对脊柱结核的关注也应重视起来。脊柱结核应注重早诊断、早治疗，在规范化疗的前提下，充分重视脊柱手术的研究，使脊柱结核无论诊断还是治疗选择都需要依据个体化的原则，根据具体实际，选择合适的诊治策略，以达到最佳的治疗效果，为脊柱结核的治疗开辟广阔的前景。
7.讨论
脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，还应采取局部与系统兼顾的综合治疗。脊柱结核的病理变化差异很多，所导致临床症状及破坏程度也是不一的，所侵犯的节段、脊柱的稳定性及神经损伤的程度等均存在较大差异，所以要坚持具体问题具体分析。全身抗结核化疗是脊柱结核治愈的基础，应贯穿整个治疗过程。手术是重要的辅助措施，其目的不仅仅是清除病灶，而是针对病灶破坏所造成的后凸畸形、脊髓或神经根受压、脊柱不稳等。内固定的应用明显提高了脊柱结核的疗效，但内固定的指征、手术时机和术式选择等方面的认识有待深入。具体术式或化疗方案的选择应坚持个体化的原则。术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规化疗是内固定器安全应用的基础。
脊柱结核的特点是病变进展缓慢和逐渐出现症状，很多患者临床表现并不典型，早期常被误诊或漏诊，从而延误了治疗的时机。因此，脊柱结核的早期发现和早期诊断对治疗有着极其重要的意义。同时手术治疗只是脊柱结核治疗的一部分，坚持正规的化疗才是保证手术成功的关键。术后必须坚持严格的正规抗结核治疗，做到联合、适量、全程用药，才能有效防止结核复发。
三、现状分析
（一）面临的挑战
1.克州乃至整个新疆地区肺结核患者发现水平不足，公众结核病防治知识知晓率低，且流动人口及外来人口不断增加。
2.结核菌耐药：WHO估算我国约有14万耐多药结核病患者，患者人数全球第一，克州乃至整个新疆地区耐药情况不容乐观。
3.结核病/艾滋病双重感染：处于总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势，克州地区亦存在艾滋病高发的情况。
4.克州农牧民地区医疗卫生事业发展滞后，农村医疗卫生人才匮乏，农村医疗服务水平低。
5.局部地区结核疫情严重：本次调查发现乡村患病率明显高于城镇和城市，南疆地区患病率明显高于东疆地区，据此次脊柱结核患者调查结果，其中维吾尔族患病率明显高于汉族和其他少数民族。
（二）原因分析
由于克州地区很多农村环境卫生基础设施不完善，管理机制、制度还不完善，综合承载能力不强，总体水平不高，这个地区疫情较高，分析原因：（1）自然条件恶劣：南疆地区地处沙漠腹地，年平均无霜期215天，年平均降雨量30～60毫米，全年沙尘暴天气约占1/3，利于结核分枝杆菌存活。（2）人文和社会条件的不利影响：贫困、社会经济状况不好，人群受教育程度低，健康教育普及状况不佳、家庭居住的聚集性、不良的营养状况和生活效果等因素。（3）卫生服务的可及性和均等性差：村医收入不稳定直接影响管理肺结核病人的积极性，基本公共卫生服务均等化经费落实困难，结防机构基础设施和设备薄弱，人力资源匮乏等。
四、原则及对策
（一）防治原则及目标
以科学发展观为统领，遵循深化医药卫生体制改革的目标和要求，坚持以人为本，贯彻落实“预防为主，防治结合”的卫生工作方针，依法防治，科学防治。建立和完善政府组织领导，部门各负其责，全社会参与的结核病防治机制，健全防治服务体系，创新服务方式，因地制宜、分类指导、稳步推进，全面实施中国结核病控制策略。
进一步减少结核感染、患病和死亡，特别是脊柱结核（病情较严重的绝大部分需手术治疗）手术治疗费用昂贵，所以需切实降低结核疾病患者负担，提高人民群众健康水平，促进自治区经济社会跨越式发展和实现长治久安。
（二）防治措施及对策
1.加大工作力度，早期发现患者
积极引进成熟的新技术、新方法，提高患者发现水平，力争做到早发现、早诊断、早登记、早管理、早规范治疗。改善农村特别是农牧民人居环境和生活条件，培养农村居民文明卫生意识、提高健康素质和生活质量，大力开展乡村环境卫生整治行动及宣传工作，在谋划“十二五”规划和贯彻中央新疆工作座谈会精神指引下，不断满足农牧民对提高生活质量的新要求、新期待。
2.规范患者管理，提高治疗水平
落实对肺结核患者的免费诊疗与管理政策，结核病定点医疗机构要对肺结核及脊柱结核患者实行规范化治疗，脊柱结核伴神经压迫多缓慢产生，症状持续时间越长、瘫痪越重，预后越差，应在标准化疗基础上尽早手术，一期病灶清除、植骨、内固定治疗，效果满意。对无须手术的患者免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查，规范开展辅助检查和辅助治疗，根据防治工作需求采取住院治疗与随访治疗相结合的方式，切实减轻患者的医疗费用负担。
3.扩大耐多药肺结核诊疗覆盖面，遏制耐药菌传播
4.加强流动患者管理，完善防控机制
加强部门协调配合，落实流动人口中贫困结核病患者包括脊柱结核患者的有关救助政策。积极探索针对农民工等流动人口结核病防治的有益做法和经验，不断完善流动人口结核病防治政策。
5.加强双重感染防治，减少患者死亡
各相关医疗卫生机构要切实加强合作，共同开展结核菌/艾滋病病毒双重感染的诊断及对感染者治疗、管理和疫情监测工作。为所有艾滋病病毒感染者和患者提供结核病筛查服务。在自治区确定的艾滋病流行重点县（市），为结核病患者提供艾滋病病毒筛查服务。为结核菌/艾滋病病毒双重感染患者及时提供治疗与关怀，努力提高患者生命质量。
6.强化宣传教育，普及防治知识
坚持肺结核及肺外结核（骨关节结核、脊柱结核等）宣传教育的公益性，将结核病宣传教育纳入宣传部门工作安排，有计划、有针对性地开展宣传教育工作。各有关部门、社会团体和新闻媒体要充分发挥各自优势，不断改进和创新方式方法，积极宣传结核病防治知识和防治工作，切实增强宣传教育的实效，营造有利于结核病防治的社会氛围。
7.加强应用研究，提供技术支撑
卫生、科技、教育等部门要进一步加强结核病防治应用研究工作，建立对诊治新技术、新方法的评估和验证工作机制。以对口援疆为契机，加强合作与交流，积极引进和开展国际多边或双边结核病防治合作项目，推广借鉴国内外先进的结核病防治适宜技术、理念和方法，开展结核病综合防治示范基地项目，全面提升克州乃至全区结核病防治水平。
五、调研总结
调研结果提示我们，结核病防治工作的重点在农村。有效地控制传染源、提高卡介苗接种实际效益、加强防疫宣教，是搞好结核病防治最有效的措施。对于疫情较高地区，小范围内开展普查、普治也是一种切实可行的办法。南疆是新疆脊柱结核高发的地区之一，农村疫情比城镇显著升高，少数民族比汉族患病率显著升高。曾有研究发现，新疆农村少数民族结核病防治知识知晓率低，患病后不能及时被发现和及时得到治疗并控制传播。医务工作者需要十分重视，根据地域特点，采取积极应对措施，控制结核病的传染，做好有效防治，为百姓的健康提供保障。
我们的卫生工作始终要贯彻执行“以防为主”的方针，防看来也要花一些钱，但比治的钱要节约很多。防就要防得早，以免蔓延，这就要有及时而准确的信息。现在结核病在全世界又有蔓延趋势，要高度重视。结核病正威胁着每一个人和每一个家庭，预防控制结核病是全社会的共同责任，让我们携起手来，养成良好的卫生习惯，改变随地吐痰的陋习，倡导健康文明的生活方式，积极参与结核病防治工作，努力消除结核病对个人、家庭和社会的危害。同时我们进一步调查发现，影响肺结核及脊柱结核患者及时就医的主要原因是知识缺乏、经济困难、交通不便，由于经济、医疗条件及地理环境的限制，早期的脊柱结核症状患者往往采取忍受、延误病情、病变累及椎体严重塌陷后导致脊柱畸形或出现截瘫症状后才来就医。在被调查对象中，不知道肺结核病人有传染性的，无论是肺结核患者、可疑症状者，还是社区居民，均达40%以上；而且有9.9%的肺结核患者、44.6%的可疑症状者和48.4%的社区居民不知道国家有免费诊治肺结核病政策。有些患者因为凑不够路费而不能就医。
根据调查，针对农村居民对结核病防治知识缺乏及对国家免费诊治政策不了解的现状，应深入展开健康促进工作，并将老人与女性作为重点人群予以关注，同时充分注意在交通不便地区（边远山区）交通费用对结核病患者就医的影响，使患者能及时有效得到救治，减少因延误病情而给患者家庭及社会带来负担。
近年来，随着计划免疫工作的不断普及和加强，结核病的发病总体来说得到了有效控制，发病率下降趋势非常明显。由此可见，通过人为努力，宣传普及结核病知识，尤其是对边远山区贫民及农牧民，加强结核患者的治疗管理，完全可以控制结核病的产生与蔓延，从而达到有效降低结核病疫情，降低脊柱结核的发病率，减少脊柱结核带来的并发症，提高患者的治愈率，改善患者生活质量，减轻患者的经济负担及社会负担。临床医生不仅要注重对患者的督导管理、提高手术技巧，更需多方面合作、尽可能地多开展结核药敏试验，从而准确地掌握耐药情况，为患者提供有效的抗结核药物治疗。同时，为脊柱结核患者选择安全、有效、费用低的治疗方案也是我们医疗工作者必须严肃对待和面对的问题。
课题组成员
主持：黄灏
参与：张景辉 张国强 肖勍
一、基本情况
结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一。我国政府历来高度重视结核病防治工作，相继实施了3个全国结核病防治十年规划。特别是从2001年开始，全面推行了现代结核病控制策略，各级人民政府积极履行职责，不断加大投入力度，取得了显著成效，我国结核病疫情上升势头得到有效遏制。但由于受经济社会发展和自然环境因素的影响，加之结核病基础病情严重，新疆维吾尔自治区仍然是全国结核病高发省区之一，目前结核病现患人数约26万例，传染性肺结核患者近7万例，主要集中在喀什地区、和田地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州等南疆地区，约60%的患者为农牧民，以青壮年为主。结核病是导致众多家庭因病致贫、因病返贫的重要原因之一。
目前，克州地区结核病流行呈感染率高、患病率高、死亡率高、耐药率高、农村牧区患病率高的“五高”特点。全区结核病防治能力还不能完全满足新形势下防治工作的需要，防治服务体系不健全，基础设施建设滞后，基层防治力量薄弱，专业防治人员缺乏且能力不足，流动人口患者治疗管理难度加大，公众对结核病危害的认识不足，全区结核病防治任务仍然十分艰巨，需要长期不懈的努力。
脊柱椎体的结核，90%以上是由肺结核转移而来，是全身性结核菌感染局部表现的一种形式，具有较强的传染性。脊柱结核可发生在任何年龄，发病部位以腰椎最多，胸椎次之，颈椎较少见。病变椎体可相邻或间隔分段发病，但通常使2个以上椎体受累，脊柱结核诊治不及时，其病变部位极易对脊髓和神经产生压迫，使患者致残或者瘫痪，给患者自身、社会和家庭均造成不可挽回的损失和伤害。且治疗不彻底很容易复发，如果不能得到较好的治疗，患者的生活质量将明显下降。为了使患者及早康复，必须及时利用先进的脊柱结核治疗技术，彻底清除患者的病灶，尽量缩短化疗时问以减少患者的痛苦。因此，对脊柱结核疾病的认识和治疗的一些基本概念也应更加深入。抗结核及外科病灶清除基本原则和技术，随着外科技术和生物材料研制，也在发生重大变革。尽管随着对脊柱结核研究的不断深入，其治疗水平不断提高，但令人遗憾的是脊柱结核发病率的提高未能引起足够的关注，相关基础研究及应用研究较少，目前还存在一些问题尚待解决。
二、调研经过及目的
（一）调研目的
近年来，脊柱结核病的发病呈高发趋势，且耐药率、致残率高，影响患者的生活质量。脊柱结核的治疗通常选择外科手术治疗，手术结束后还要配以化疗药物和补充营养，以加快患者的恢复。现就通过笔者在克州人民医院脊柱外科的手术治疗工作，将脊柱结核治疗手段进行优劣对比，对科室工作人员在脊柱结核这方面的诊治过程中存在的理论操作及认知方面的不足，促成理论知识及技术方面的提高，制定优化的治疗手段，从而减轻患者的经济负担及社会负担，同时强调坚持结核病宣传教育的公益性，将结核病宣传教育纳入相关工作安排，有计划、有针对性地开展宣传教育工作。积极宣传结核病防治知识和防治工作，切实增强宣传教育的实效，营造有利于结核病防治的社会氛围。同时对调研过程中遇到的挑战、存在的问题及可行性措施进行归纳总结。
（二）调研经过
为全面系统分析评价克州及周边地区结核病防治规划工作和疫情影响因素，进一步减轻结核病疫情，并为制定当地结核病防治“十二五”规划提供科学依据，本文对克州人民医院脊柱结核现状和患者的治疗方法、手术优劣及解决措施进行了分析，对初步掌握本地区脊柱结核疫情、指导临床治疗均具有重大意义。
1.采集资料
脊柱结核的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有：①全身疗法。必须重视休息、营养和抗结核。②局部治疗。对于结核活动期的病人，术后需卧硬板床，少数病人需用石膏床制动。结核相对稳定，没有发热的病人允许适当起床活动。结核已经稳定的病人可在支架、石膏背心或皮腰围保护下下地活动。③合并瘫痪的病人，必须防治褥疮、泌尿系统感染和肺炎三大并发症。手术的目的是：①清除病灶，解除压迫；②植骨融合，稳定脊柱。病灶清除术是清除脓肿、肉芽、死骨和坏死椎间盘，以改善病椎局部血液循环，促进病变修复，还可解除和防止对脊髓的压迫。稳定脊柱的手术是在病灶清除后同时行前路椎体间植骨融合术。对于脊柱结核治愈后遗留脊柱不稳的病人则可行后路椎板融合术。
通过两组治疗后的随访结果显示，非手术治疗30例患者中9例治疗后恢复为优，16例良；手术治疗的50例患者中，38例术后恢复优，7例良，可见手术治疗的优良率（90.0%）明显高于非手术治疗优良率（83.3%），两者之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。
两组治疗效果比较
组别n优良可差恶化优良率非手术治疗3091622183.3%手术治疗5038741090.0%注：非手术治疗和手术治疗效果比较，P＜0.05.
笔者将近年来本院收治的脊柱结核手术患者治疗情况的临床资料进行分析研究，探讨脊柱结核患者手术治疗的临床效果及术前术后需要面临及解决的问题。选择50例近两年在本院进行外科治疗加短程化疗的患者，绝大部分患者为维吾尔族、柯族农牧民，其中女性患者12例，男性患者38例，年龄居于20～68岁之间，平均年龄为44岁。纳入选择范围的全部50例患者的脊柱结核病灶全部处于活跃期，并且CRP水平以及血沉全部异常。其中28例患者结核灶位于腰骶椎部位，13例患者结核灶位于胸椎部位，9例患者结核灶位于胸腰段部位。另外有9例患者存在下肢瘫痪现象，有7例患者存在合并结核窦道现象。化疗方案必须依据手术进行过程中的治疗疗效和药物敏感性试验结果方能确定，不同病症的患者化疗时间各不相同，如果患者对于利福平等抗结核药物敏感或者结核杆菌培养阴性，则应该保证化疗期维持10～12个月。根据患者病情的不同，分别对患者进行一期病灶清除、植骨融合与坚强内固定手术治疗。典型病例如下图所示：
2.患者术前面临的问题
（1）全身的情况差，是否耐受手术存在难度。（2）因结核菌对抗痨药物多用几种或甚至全方位耐药的倾向的存在，病情难以控制。（3）重要器官合并症、继发症多。（4）重要器官的功能受到抗结核药物的干扰大，受损严重。（5）已有脊柱畸形、脓肿、窦道形成等。（6）椎体破坏严重、稳定性差、随时可能发生截瘫。（7）由于经济困难，治疗不规范。
3.手术方式
对于采用前方还是后方清除病灶、前路还是后路行内固定，文献报道不一。多数学者主张前路病灶清除、植骨、前路内固定，这种术式似乎也代表了目前脊柱结核手术治疗的最新成果。但笔者认为，脊柱结核的手术方法应根据患者的病灶部位、病变程度而定，不应一味强调某一种术式。脊柱结核常用手术方法包括：（1）前路病灶清除、植骨、前路内固定术。（2）侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术。（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术。（4）前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定术。（5）超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术。
4.手术方式优劣对比
根据对克州人民医院神经脊柱外科脊柱结核患者手术方式的选择及优劣进行比较，发现：（1）前路病灶清除、植骨内固定术适用于所有脊柱节段结核病变，初治病例首选；上颈椎或腰骶段应用前路内固定，风险高，不宜首选；部分可通过后方入路一次完成病灶清除、内固定者，不选择前路固定。这也是目前本科主要采用的治疗理念及方法。（2）经肋横突病灶清除植骨、经椎弓根固定术适用于不适宜经胸入路的胸椎或胸腰段结核；病灶主要位于椎体侧后方者；部分老年、体质差的患者；治愈后要求取出内固定者。（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术作为下腰椎结核的首选术式，适用于病变以椎体后部为主；硬膜及神经根受累严重并存在椎管狭窄；患者存在严重腰痛和神经损伤症状；椎体前方无明显脓液、干酪样坏死物及死骨。此法的优点在于自后路充分解除椎管内硬膜及神经根压迫，创伤小，病灶清理、减压和内固定一次完成。（4）前路病灶清除植骨、后路固定术适用于病灶破坏严重，前路安装内固定困难者；重度后凸畸形需矫正者；部分前路手术失败者；上颈椎结核和部分颈胸段结核；下腰椎结核造成椎体破坏明显者，以及在病灶清除后需植骨以恢复椎间高度、合并椎前脓肿需手术清除者或下腰椎曲度变直或后凸畸形需矫正者。
5.存在的问题
（1）本病对全身及局部的破坏性和手术对病人体质的消耗性及患部的破坏性较大，伤口难以愈合。（2）脊椎因结核菌的破坏范围大，涉及周围的软组织受损严重，术后脊椎稳定性不足，易诱发截瘫和双重感染。（3）因脊椎本身与周围软组织部具有生理环境，所以手术植骨的方法充填病灶腔，有不易成活或移植骨易滑脱等，甚至随时有脊椎受压的情况发生。（4）因脊柱及周围的病情复杂，易出现手术意外，如胸膜破裂、血管神经的损伤，甚至脊髓的损伤。发生在腰椎以下的结核，手术易损伤腹壁下静脉及精索、输尿管及膀胱等。（5）结核性干酪样物质或脓性分泌物无法清除干净，极易导致术后复发。据统计，此类手术复发率为75%以上。医疗界从20世纪50年代至今，对脊椎结核中晚期手术进入病灶无异于打开“地狱之门”的说法不无道理！
6.解决方案
随着诊断学方法的进步，特别是CT和MRI的广泛应用，绝大多数脊柱结核可早期发现，手术方式的改进，特别是内固定的应用，以及规范地进行化学治疗大大提高了脊柱结核的治疗效果。脊柱结核可以达到95%以上的治愈率。但由于不同医院、不同医师对脊柱结核的认识不同，以及手术水平的不同，初次治疗失败病例不断增多，复治病例治疗难度大，再次手术困难，由于不规范抗结核治疗，耐药比率高，往往需多次手术并延长抗结核治疗时间。
脊柱结核过去一般采取全身化疗同时手术清除脓肿、窦道、死骨，但是脓肿、窦道经常复发，需多次手术，治疗效果欠佳，痊愈后往往遗留严重的晚期并发症。目前都提倡病灶清除、脓肿引流、植骨融合，但对是否一期内固定存在异议。长期以来许多学者一直对结核病灶植入内固定器械持保留态度，认为前路内固定不能确保将结核杆菌完全清除，内固定为结核杆菌提供了接触面，形成生物膜可以逃避抗生素和机体免疫作用；也有学者认为可能产生异物反应，造成植骨溶解，加剧结核病灶蔓延。但是近年来国内均有报道采用一期内固定植骨手术治疗脊柱结核，既可以清除病灶，同时即刻稳定脊柱，又矫正畸形，取得良好的治疗效果。由于以往常采用一次或多次病灶清除后，再二期内固定，这样不仅对患者多次手术打击，而且创伤非常大，长期卧床，护理难度较大，明显加重患者的经济负担，非常不利于患者的身体恢复及心理方面的恢复，这样的治疗方案往往导致植骨床的塌陷、滑脱、骨折，造成脊柱后凸畸形加重，进一步损伤脊髓，所以本院目前对脊柱结核采用一期内固定植骨手术治疗取得较好的疗效，认为是安全可行的。
部分脊柱结核仅仅凭借化疗很难彻底痊愈，而且化疗过程中很容易引发各种问题，如脊髓压迫和脊柱畸形等问题。脊柱结核手术治疗的目的在于能够将无血运结核病灶进行彻底的清除，并且解除神经的压迫从而能够使脊柱恢复稳定性。本科采用“前路及后路病灶清除+植骨融合+坚强内固定手术”能够将无血运病灶进行彻底的清除，从而有效缩短化疗时间，达到良好的化疗效果。可以通过手术使复治的脊柱结核患者获得药敏试验结果以及结核标本，从而增强抗结核用药的针对性，保证患者早日康复。脊柱结核病灶不同于肺结核，由于其处于闭合状态，因而不能通过观察痰菌判断化疗效果。为了提高患者的治愈率，使患者及早恢复身体健康，应该采用实验室影像检查和临床表现的方式进行脊柱结核治疗效果的观察，这样能够有效进行化疗方案和手术效果的评估。所选取的50例患者经过医护人员的精心治疗后，复治的脊柱结核外科治疗加短程化疗的临床效果非常明显。
脊柱结核患者单靠手术治疗或者抗结核药物化疗，治疗结果都是不够彻底的，应该在联合应用抗结核药物全程化疗的同时，选择适当的手术时机进行病灶手术清除，方可达到减少结核病复发和缩短化疗时间的效果。
脊柱结核手术治疗是临床研究热点，新技术、新材料的应用使脊柱结核外科治疗飞速发展。电视辅助胸腔镜、腹腔镜技术已应用到脊柱结核的诊治中，脊柱器械新材料在临床已成功使用。但任何新技术的应用都存在一些问题，而新技术都是从不成熟逐步走向成熟，对新技术应用，不但需要全面理解，更需要客观评价。随着全球结核病的再次流行，人们对脊柱结核的关注也应重视起来。脊柱结核应注重早诊断、早治疗，在规范化疗的前提下，充分重视脊柱手术的研究，使脊柱结核无论诊断还是治疗选择都需要依据个体化的原则，根据具体实际，选择合适的诊治策略，以达到最佳的治疗效果，为脊柱结核的治疗开辟广阔的前景。
7.讨论
脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，还应采取局部与系统兼顾的综合治疗。脊柱结核的病理变化差异很多，所导致临床症状及破坏程度也是不一的，所侵犯的节段、脊柱的稳定性及神经损伤的程度等均存在较大差异，所以要坚持具体问题具体分析。全身抗结核化疗是脊柱结核治愈的基础，应贯穿整个治疗过程。手术是重要的辅助措施，其目的不仅仅是清除病灶，而是针对病灶破坏所造成的后凸畸形、脊髓或神经根受压、脊柱不稳等。内固定的应用明显提高了脊柱结核的疗效，但内固定的指征、手术时机和术式选择等方面的认识有待深入。具体术式或化疗方案的选择应坚持个体化的原则。术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规化疗是内固定器安全应用的基础。
脊柱结核的特点是病变进展缓慢和逐渐出现症状，很多患者临床表现并不典型，早期常被误诊或漏诊，从而延误了治疗的时机。因此，脊柱结核的早期发现和早期诊断对治疗有着极其重要的意义。同时手术治疗只是脊柱结核治疗的一部分，坚持正规的化疗才是保证手术成功的关键。术后必须坚持严格的正规抗结核治疗，做到联合、适量、全程用药，才能有效防止结核复发。
三、现状分析
（一）面临的挑战
1.克州乃至整个新疆地区肺结核患者发现水平不足，公众结核病防治知识知晓率低，且流动人口及外来人口不断增加。
2.结核菌耐药：WHO估算我国约有14万耐多药结核病患者，患者人数全球第一，克州乃至整个新疆地区耐药情况不容乐观。
3.结核病/艾滋病双重感染：处于总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势，克州地区亦存在艾滋病高发的情况。
4.克州农牧民地区医疗卫生事业发展滞后，农村医疗卫生人才匮乏，农村医疗服务水平低。
5.局部地区结核疫情严重：本次调查发现乡村患病率明显高于城镇和城市，南疆地区患病率明显高于东疆地区，据此次脊柱结核患者调查结果，其中维吾尔族患病率明显高于汉族和其他少数民族。
（二）原因分析
由于克州地区很多农村环境卫生基础设施不完善，管理机制、制度还不完善，综合承载能力不强，总体水平不高，这个地区疫情较高，分析原因：（1）自然条件恶劣：南疆地区地处沙漠腹地，年平均无霜期215天，年平均降雨量30～60毫米，全年沙尘暴天气约占1/3，利于结核分枝杆菌存活。（2）人文和社会条件的不利影响：贫困、社会经济状况不好，人群受教育程度低，健康教育普及状况不佳、家庭居住的聚集性、不良的营养状况和生活效果等因素。（3）卫生服务的可及性和均等性差：村医收入不稳定直接影响管理肺结核病人的积极性，基本公共卫生服务均等化经费落实困难，结防机构基础设施和设备薄弱，人力资源匮乏等。
四、原则及对策
（一）防治原则及目标
以科学发展观为统领，遵循深化医药卫生体制改革的目标和要求，坚持以人为本，贯彻落实“预防为主，防治结合”的卫生工作方针，依法防治，科学防治。建立和完善政府组织领导，部门各负其责，全社会参与的结核病防治机制，健全防治服务体系，创新服务方式，因地制宜、分类指导、稳步推进，全面实施中国结核病控制策略。
进一步减少结核感染、患病和死亡，特别是脊柱结核（病情较严重的绝大部分需手术治疗）手术治疗费用昂贵，所以需切实降低结核疾病患者负担，提高人民群众健康水平，促进自治区经济社会跨越式发展和实现长治久安。
（二）防治措施及对策
1.加大工作力度，早期发现患者
积极引进成熟的新技术、新方法，提高患者发现水平，力争做到早发现、早诊断、早登记、早管理、早规范治疗。改善农村特别是农牧民人居环境和生活条件，培养农村居民文明卫生意识、提高健康素质和生活质量，大力开展乡村环境卫生整治行动及宣传工作，在谋划“十二五”规划和贯彻中央新疆工作座谈会精神指引下，不断满足农牧民对提高生活质量的新要求、新期待。
2.规范患者管理，提高治疗水平
落实对肺结核患者的免费诊疗与管理政策，结核病定点医疗机构要对肺结核及脊柱结核患者实行规范化治疗，脊柱结核伴神经压迫多缓慢产生，症状持续时间越长、瘫痪越重，预后越差，应在标准化疗基础上尽早手术，一期病灶清除、植骨、内固定治疗，效果满意。对无须手术的患者免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查，规范开展辅助检查和辅助治疗，根据防治工作需求采取住院治疗与随访治疗相结合的方式，切实减轻患者的医疗费用负担。
3.扩大耐多药肺结核诊疗覆盖面，遏制耐药菌传播
4.加强流动患者管理，完善防控机制
加强部门协调配合，落实流动人口中贫困结核病患者包括脊柱结核患者的有关救助政策。积极探索针对农民工等流动人口结核病防治的有益做法和经验，不断完善流动人口结核病防治政策。
5.加强双重感染防治，减少患者死亡
各相关医疗卫生机构要切实加强合作，共同开展结核菌/艾滋病病毒双重感染的诊断及对感染者治疗、管理和疫情监测工作。为所有艾滋病病毒感染者和患者提供结核病筛查服务。在自治区确定的艾滋病流行重点县（市），为结核病患者提供艾滋病病毒筛查服务。为结核菌/艾滋病病毒双重感染患者及时提供治疗与关怀，努力提高患者生命质量。
6.强化宣传教育，普及防治知识
坚持肺结核及肺外结核（骨关节结核、脊柱结核等）宣传教育的公益性，将结核病宣传教育纳入宣传部门工作安排，有计划、有针对性地开展宣传教育工作。各有关部门、社会团体和新闻媒体要充分发挥各自优势，不断改进和创新方式方法，积极宣传结核病防治知识和防治工作，切实增强宣传教育的实效，营造有利于结核病防治的社会氛围。
7.加强应用研究，提供技术支撑
卫生、科技、教育等部门要进一步加强结核病防治应用研究工作，建立对诊治新技术、新方法的评估和验证工作机制。以对口援疆为契机，加强合作与交流，积极引进和开展国际多边或双边结核病防治合作项目，推广借鉴国内外先进的结核病防治适宜技术、理念和方法，开展结核病综合防治示范基地项目，全面提升克州乃至全区结核病防治水平。
五、调研总结
调研结果提示我们，结核病防治工作的重点在农村。有效地控制传染源、提高卡介苗接种实际效益、加强防疫宣教，是搞好结核病防治最有效的措施。对于疫情较高地区，小范围内开展普查、普治也是一种切实可行的办法。南疆是新疆脊柱结核高发的地区之一，农村疫情比城镇显著升高，少数民族比汉族患病率显著升高。曾有研究发现，新疆农村少数民族结核病防治知识知晓率低，患病后不能及时被发现和及时得到治疗并控制传播。医务工作者需要十分重视，根据地域特点，采取积极应对措施，控制结核病的传染，做好有效防治，为百姓的健康提供保障。
我们的卫生工作始终要贯彻执行“以防为主”的方针，防看来也要花一些钱，但比治的钱要节约很多。防就要防得早，以免蔓延，这就要有及时而准确的信息。现在结核病在全世界又有蔓延趋势，要高度重视。结核病正威胁着每一个人和每一个家庭，预防控制结核病是全社会的共同责任，让我们携起手来，养成良好的卫生习惯，改变随地吐痰的陋习，倡导健康文明的生活方式，积极参与结核病防治工作，努力消除结核病对个人、家庭和社会的危害。同时我们进一步调查发现，影响肺结核及脊柱结核患者及时就医的主要原因是知识缺乏、经济困难、交通不便，由于经济、医疗条件及地理环境的限制，早期的脊柱结核症状患者往往采取忍受、延误病情、病变累及椎体严重塌陷后导致脊柱畸形或出现截瘫症状后才来就医。在被调查对象中，不知道肺结核病人有传染性的，无论是肺结核患者、可疑症状者，还是社区居民，均达40%以上；而且有9.9%的肺结核患者、44.6%的可疑症状者和48.4%的社区居民不知道国家有免费诊治肺结核病政策。有些患者因为凑不够路费而不能就医。
根据调查，针对农村居民对结核病防治知识缺乏及对国家免费诊治政策不了解的现状，应深入展开健康促进工作，并将老人与女性作为重点人群予以关注，同时充分注意在交通不便地区（边远山区）交通费用对结核病患者就医的影响，使患者能及时有效得到救治，减少因延误病情而给患者家庭及社会带来负担。
近年来，随着计划免疫工作的不断普及和加强，结核病的发病总体来说得到了有效控制，发病率下降趋势非常明显。由此可见，通过人为努力，宣传普及结核病知识，尤其是对边远山区贫民及农牧民，加强结核患者的治疗管理，完全可以控制结核病的产生与蔓延，从而达到有效降低结核病疫情，降低脊柱结核的发病率，减少脊柱结核带来的并发症，提高患者的治愈率，改善患者生活质量，减轻患者的经济负担及社会负担。临床医生不仅要注重对患者的督导管理、提高手术技巧，更需多方面合作、尽可能地多开展结核药敏试验，从而准确地掌握耐药情况，为患者提供有效的抗结核药物治疗。同时，为脊柱结核患者选择安全、有效、费用低的治疗方案也是我们医疗工作者必须严肃对待和面对的问题。
课题组成员
主持：黄灏
参与：张景辉 张国强 肖勍
