萧易（化名）刚刚大学毕业，却不幸检查出肾癌。
去年10月，萧易出现了血尿。但是，除了肉眼可见的鲜红的尿，萧易没有其他任何症状，不但感觉不到什么疼痛，也无尿频、尿急等状况，尿里也没有凝血块。
没觉得是什么大事，萧易也就没有进行治疗。
今年一月，萧易的血尿症状加重了，出现了条状凝血块，也出现了腰酸腰痛等症状。在服用消炎药之后，似乎血尿有所好转。
但是，腹部CT检查发现左肾有占位，疑似肾癌，而且肾盂、输尿管都看到入侵的病灶，腹膜后淋巴结有肿大，可能已经发生淋巴转移了。
对尿液的病理检查发现了退变的尿路上皮细胞，电子膀胱镜检查再次认为左肾可能有占位，PET/CT检查不但看出左肾有肿瘤性病变，还发现已经累及包膜、肾盂，同时，肾周、腹膜后多个淋巴结有转移，右锁骨区淋巴结也有问题。
萧易随即接受了腹腔镜肾切除手术，术后病理检查结果鉴定是肾细胞癌，病理TNM分期为pT3aN1Mx，意味着癌细胞已经发生了转移。
基因检查发现MiT家族易位性突变，有TFE-3基因融合，肿瘤突变负荷比较低，微卫星稳定。对病理组织的基因测序检查还发现了ATM基因突变。
5月份的检查结果是坏消息，发现腹膜后多发的肿大淋巴结比以前更糟糕了，MRI检查发现胸椎和腰椎都有改变，部分椎体有异常信号，有转移瘤的可能，并且T12椎体发生了病理性骨折。
为了控制进展的病情，医生把舒尼替尼增加到3.75mg/天，并让萧易开始放疗。但是，因为出现面部皮疹，萧易停止了舒尼替尼，而原计划的10～13次放疗，因为放疗后总是食欲不振、乏力，萧易也只进行了8次就做不下去了。
萧易的治疗带来了恶心、呕吐的副作用，需要服用止吐药昂丹司琼。但是止吐药又会降低肠道蠕动，萧易就有了便秘症状。
萧易的身体状况这时候已经很差，ECOG评分为3分，这种状况的患者生活仅能部分自理，白天有一半以上的时间卧床或坐轮椅。确实就是这样，因为胸骨病情进展带来的疼痛，萧易大部分时间都不得不卧床休息。
连线美国专家，寻求更好的治疗
为了寻求更好的治疗和护理方法，保护仅剩的一侧健康肾的功能，增强萧易的体制，萧易的家人联系到MORE Health爱医传递。
MORE Health爱医传递为萧易连线了美国专家，进行了多学科会诊。
针对萧易的病情美国麻省总医院泌尿生殖系统癌症中心的临床主任Marc Dror Michaelson、美国斯坦福大学癌症中心的临床注册营养师AlainaCastro、美国纪念斯隆凯特琳癌症中心的肾癌专家 Maria Carlo分别给出了治疗建议、营养建议及降毒建议。
今天我们主要要说的是对于萧易的治疗和用药建议。
美国麻省总医院专家的治疗建议
Michaelson博士对病情进行了分析。萧易属于易位肾细胞癌，治疗方案一般认为与透明细胞肾细胞癌一致。目前有三种可选择的治疗方案：
第一种治疗方案，是免疫治疗（免疫检查点抑制剂）联合抗血管生成治疗，具体可以使用派姆单抗（K药）+ 阿西替尼。这是NCCN指南所推荐的一线治疗方案，用于进展期肾细胞癌。从今年发表的临床试验结果来看，K药+阿西替尼方案治疗效果优于舒尼替尼单药治疗[1]。如果选择K药+阿西替尼联用，要分别注意免疫治疗和抗血管生成相关的副作用。
之前萧易已经使用舒尼替尼，但耐受不好。相对来说，阿西替尼的耐受度较好，应该可以能够按正常剂量使用。
第二种治疗方案，是两种免疫检查点抑制剂的联合使用，例如伊匹木单抗（Y药）＋ 纳武单抗（O药）。但是这种治疗组合往往副作用比较大。
第三种治疗方案，是卡博替尼。这个药物对于骨转移的治疗比较好，不过这是一个多靶点的抑制剂，可能因此反而副作用比较大。
对于骨转移引起的疼痛，Michaelson博士建议采用姑息性放射治疗，同时使用口服镇痛药来控制疼痛（如吗啡或羟考酮）。
Michaelson博士认为，对于萧易这样一位年轻患者，治疗的目的是获得长期持续的应答，因此应该优先选择免疫检查点抑制剂，这样更有机会获得长期缓解。
使用免疫治疗后如果出现病情进展，首先要注意可能出现的假性进展。如果没有发现确凿的病情进展证据，不要轻易换药。但如果在阿西替尼和K药联用后出现疾病进展，没有必要持续使用免疫检查点抑制剂，应该切换到卡博替尼。
对于肾癌的免疫治疗，患者TMB和PD－L1的表达水平没有预测疗效的意义，因此无论TMB和 PD－L1是什么样的状况，都可以使用免疫治疗。
K药是什么？
K药+阿昔替尼联合疗法获FDA批准一线治疗晚期肾细胞癌，12个月总生存率达89.9%，中位无进展生存期达到15.1个月，客观缓解率达59.3%，3期和1b期研究结果分别刊登于NEJM和Lancet Oncology。
目前晚期肾细胞癌的标准一线治疗药物是舒尼替尼（靶向血管内皮生长因子），二线治疗药物是阿昔替尼。虽然近年来FDA、EMA等部门批准了几种靶向治疗药物，但晚期肾细胞癌的生存率已趋于稳定，迫切需要开发新的治疗药物或疗法，以提高患者的生存率和生活质量。
2019年4月19日，派姆单抗/帕博利珠单抗（Pembrolizumab，即K药）+阿昔替尼联合疗法获FDA批准，成为晚期肾细胞癌一线治疗方案。
采纳多学科会诊结果建议，萧易抗癌治疗更有希望
萧易目前没有使用阿西替尼和K药联合治疗，一个原因是担心副作用。如果出现肝毒，如何判断是由哪个药物引起的呢？肾癌专家Carlo博士认为没有一个标准的区分毒性来源的方法。
总的来说，一但肝功能检查结果接近CTCAE 2级标准，萧易应该暂停阿西替尼和K药，同时每星期检查肝功能指标一到两次，具体频率可以根据肝酶升高的程度来调整。如果肝功能检查结果恢复到正常或基线水平，可以首先恢复使用阿西替尼。如果之后一段时间肝功能检查结果维持稳定，可以最终恢复使用K药。
第二次会诊，是今年6月底的事，这离萧易诊断出肾癌刚好有半年的时间。
希望在获得医疗和营养建议之后，萧易能够顺利地进行治疗和恢复。
晚期癌症的道路不容易，但是晚期并不等于末期。
希望萧易未来治疗的道路走得长久一点，也能轻松一点。
毕竟，他还很年轻。
MH
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