一批药，调出国家医保

  国家医保药品目录从今年正式开始进入常态化调整阶段，一年一次的调整机制将使得大批药品面临挑战。有业内人士在今日由赛柏蓝医师服务主办的2020中国商业健康保险大会上对赛柏蓝表示，在国家医保整体提升对于药品的准入审核要求的情况下，越来越多的药企开始从商业保险上寻求维护原有市场的机会与进入医保目录的突破口。

国家医保目录或正式开启动态化调整

8月3日，国家医保局发布《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》表示，今年11-12月会公布新一轮药品目录调整结果。如果2020版医保目录顺利出台，这将是我国医保目录首次仅间隔一年的动态调整。

从2000年至今，我国总共进行了5次国家医保药品目录调整。截至目前，相关部门分别于2000年、2004年、2009年和2017年、2019年5次出台国家医保目录，其中时间间隔最短的一次为2年，最长的一次为8年，医保目录的平均调整间隔也在4年。

但是在4月29日，国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》指出，国家医保目录将动态调整，原则上每年调整1次。

7月31日国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，经综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品可能被调出医保目录；与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品也面临被调整支付标准和支付范围。







除国家医保目录动态调整或走向常态化之外，地方医保目录增补权限的取消更是直接封堵了无缘国家医保的一批药品获得省报销资质的机会。

根据相关部门的意见，后续医保目录的管理将进一步合理控制费用，提高基金的使用效益医保目录动态调整常态化；通过谈判、集采等方式使药品价格回归合理水平；确定报销比例，制定合理的支付标准；地方增补需要消化的药品将逐渐全面剔除。

可以看到，医保目录内的药品，还将面临多重的政策考验。

商业保险，药企寻找的一个新的出口

在基本医疗保险对于药品的准入要求提高，对于药品使用的限制要求更加细化和严格的趋势下，商业保险成为了一批药企寻找的一个新的出口。

国药旗下医保服务公司壹树医疗科技创始人宋怡然对赛柏蓝表示，商业保险作为基本医疗保险的补充在医保目前未能覆盖的方面有很多可以探索的机会，首先从强衔接的角度出发，覆盖政策内患者在住院和药品的自付费用，政策外可覆盖门诊用药，以及掉标和未进医保的自费药品，在医疗机构方面有民营医疗机构和检测中心等。


同时，对于药企来说，新上市的创新药以及掉标的品种可以通过和商业保险合作，降低药品的支付价格，缓解高值药品对于患者的支付压力。如果能很好的与商业保险结合，或能大大提高其产品的市场份额。

值得注意的是越来越多的创新药企也开始重视商业保险的价值：

一方面如果进入商保目录，可以降低患者的费用负担，从而提高药品对于患者的吸引力；

另一方面，因为近年来国家谈判品种目录的设计非常注重药品在药物经济学中的有效性、安全性以及经济性，一些成熟的商业保险机构在考虑是否将一个新药纳入其报销覆盖范围的时候，也会参考国家医保局的标准将上述问题纳入考量标准，与专业的药品福利管理公司（PBM）一起就药物经济学，药品进入保险后导致保险净增量的影响，药品专利期以及慈善援助影响等因素做相应分析。

同时，结合真实世界数据的采集与分析，可为药企后续参与国家医保药品谈判积累数据和经验，某种程度上与商保的接触可以看成是一次国谈的模拟考试，这对于冲刺国家医保的药企来说，无疑是一次难得的试炼机会。

此外，即便是针对已进入医保目录的药品，随着仿制药和生物类似药的增加，通用名下的厂家逐步增多，药企为了提升药品对患者的吸引力也开始同商业保险展开合作，以进一步降低患者的自费支出，在基本医疗保险报销的基础上，商业保险可能可以将相应药品的报销比例提升为90%，这将直接使得可以覆盖药品的患者人群进一步扩大。

在会议现场的一位药企高管分享道，药企在摸索创新营销的过程中，在以患者为中心，做好全病程管理的过程中，就将商业保险视为其中重要的一环，药企甚至可以付费为用药的患者购买一些合适的商业保险，以降低患者的用药负担，最终促进患者的用药。

近日，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》再次提到，加快发展商业健康保险鼓励商业保险机构提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多重保障的综合性健康保险产品和服务。积极引入社会力量参与医疗保障经办服务。

从收入端看，医保覆盖群体基本饱和，医保收入增速放缓；从支出端看，人口老龄化趋势趋紧，医保支出压力持续加大，可以说，相关部门扶持发展商业保险，并使其成为社会保障力量的重要补充势在必行。

在基本医疗保险保基本的原则下，商业保险在更多的健康需求细分空间都大有可为，据赛柏蓝在会议现场的观察，一批医药工业企业、商业企业、保险机构等已经就商业健康保险做出了各自的探索与尝试。